治疗难治性抑郁的7个建议

心理健康 7 0

  当我们在面对难治性抑郁(TRD)患者时,我们常常会掉入到不战而降的反移情陷阱之中,会有一种也就这样了的无力感觉,这种状况需要我们的改变,我们需要集中注意力,更积极,更严谨一些,治疗难治性抑郁的7个建议,分享给各位,希望是对各位有用的。

  不要凭感觉,要量化评估。

  有一种简单、安全、便宜的方法,或许可以让抑郁治愈率翻番。这种方法不是氯胺酮,而是「谦卑」地使用量表。

  例如,一项为期6个月的研究中,120名抑郁患者被随机分配接受基于量化评估的治疗或基于「临床印象」的治疗,两组使用相同的抗抑郁药(帕罗西汀或米氮平)。结果显示,当治疗决策基于患者自评量表(QIDS-SR)及他评量表(HAM-D)时,治愈率显著高于基于临床印象时(74% vs. 29%)。开展量化评估时,医生不太容易过早放弃一种药物,而在病情改善停滞时更可能出手干预。

  无论是否为TRD患者,我的患者每次就诊时都会使用PHQ-9评估心境。时间长了,这些评分所形成的模式揭示了我之前漏掉的很多信息。患者自己也会漏掉这些信息,一方面是因为治疗获益可能来得比较晚,另一方面,抑郁损害了他们回忆积极事件的能力。

  相比于换药,增效治疗可能更有效。

  遇到TRD患者,你会更换抗抑郁药还是联用其他药物增效?这个争论由来已久,但现在天平逐渐偏向后者。一项纳入8项对照研究的meta分析显示,更换抗抑郁药并不比继续使用原先治疗失败的药物更有效;与之形成对比的是,另一项meta分析显示,增效治疗针对TRD的有效率是联用安慰剂时的2倍。

  然而,大规模的meta分析可能损失一些细节信息。一些具体研究显示,由原抗抑郁药换用以下抗抑郁药或可带来一定获益,包括三环类抗抑郁药(TCAs)、单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)、文拉法辛、伏硫西汀。

  不要乱试,要循证。

  TRD有自己的循证学证据;可有效治疗一般抑郁的方法中,大部分并无治疗TRD的证据。换言之,TRD的增效治疗并不等于「几种能治抑郁的方法一起上」抑郁症和。

  我个人会首先尝试那些在大规模meta分析中获得阳性结果的增效药物,包括锂盐、甲状腺素及非典型抗精神病药(主要是阿立哌唑、喹硫平和利培酮)。看上去选择并不多,但其他很多药物受制于研究设计的局限性,或阴性证据与阳性证据相抵消,不推荐过早尝试,包括奥氮平、卡利拉嗪、丁螺环酮、依匹哌唑、安非他酮、TCAs、吲哚洛尔、神经兴奋剂、米氮平、普拉克索、齐拉西酮、L-甲基叶酸及S-腺苷甲硫氨酸等。其中一些药物或可用于一般抑郁的增效治疗,但并非针对TRD。

  经颅磁刺激(TMS)、电休克治疗(ECT)及艾司氯胺酮也可一用。从效应量上看,ECT拥有优势;但从不良反应上看,TMS更有利。

  关注心理治疗及生活方式。

  一些TRD患者曾接受过失败的心理治疗,其针对「话疗」的怀疑是可以理解的。事实上,针对TRD,的确仅有为数不多的几种心理治疗通过了随机对照研究的考验,特别是更积极主动的、关心治疗谈话之外的治疗关系及行为改变的心理治疗形式,包括行为激活、基于正念的认知行为治疗(CBT)、聚焦于反刍思维的CBT及认知行为心理治疗分析系统(CBASP)。

  还有一项对照研究支持精神动力学疗法针对TRD的疗效,且需治数(NNT)达到惊人的3。然而,该研究使用的不是一般的精神动力学疗法,而是一种高强度的短程精神动力学心理治疗。

  回避和犹豫不决是TRD患者的常态,因此我会给患者明确的选择:要么开始接受心理治疗,要么基于循证学证据调整生活方式。一些简单的生活方式选择包括快走、瑜伽、地中海饮食、每天定时起床、每天活动、光照治疗、沉浸在自然中(如在森林中散步)、正念及一些基于App的治疗手段。

  不轻言放弃。

  医患精诚协作非常重要,但你必须小心,不要被具有传染性的抑郁无望感牵着鼻子走。心境障碍是完全可以治疗的,每位患者都有希望且应该期待完全意义上的康复。

  抑郁治疗药物的清单很长,从A开头的阿米替林(amitriptyline),到Z开头的齐拉西酮(ziprasidone)。我们中的很多人连C都没有试到就放弃了,其实环丝氨酸(cycloserine),一种谷氨酸能药物,都有针对TRD的阳性结果;其他一些药物,包括塞来昔布(celecoxib)、姜黄素(curcumin)及肌酸(creatine),也都在高质量的小规模研究中展现出了潜力。


标签: 抑郁症

抱歉,评论功能暂时关闭!