心理导读：约30%的美国成年人存在失眠症状，其中20%呈现慢性病程，未接受充分诊断及治疗。治疗睡眠障碍的基础是准确诊断，失眠严重度指数可对患者入睡、维持睡眠及早醒的困难程度进行量化，并在随访中用于衡量干预措施的效果。 ---www.xinlile.com
心理学堂:睡眠不好该如何调节？
失眠包括初始失眠（入睡困难）、中间失眠（频繁觉醒或长时间觉醒）及晚期失眠（早醒后无法再度入睡），导致个体对睡眠质量或数量不满。失眠不仅对个体的社交、职业、学业等功能造成显著损害，还可诱发或加重精神及躯体疾病。例如，失眠、疼痛和抑郁常形成恶性循环。
失眠的危险因素包括：女性，45岁以上，离异、分居或寡居，受教育程度低，使用烟草或酒精，缺乏锻炼。
某些精神疾病可导致失眠，如抑郁症、焦虑症、精神分裂症及双相障碍；失眠也可继发于酒药使用，包括酒精、神经兴奋剂、毒品、临床用药等。即便没有上述情况，较差的睡眠卫生习惯，包括夜间长时间看电视或使用其他电子设备、白天打盹过多、睡眠时间不固定、睡前紧张焦虑等也可能造成短期或长期的失眠。因此，面对主诉失眠的患者，医生应全面了解病史，评估失眠原因。
DSM-5摒弃了对原发性失眠及继发性失眠的区分，将诊断标准集中于失眠障碍的症状。然而在实际情况中，寻找患者失眠的确切根源有助于选择更有效的干预措施和治疗方法。针对这一课题，加州大学精神病学系的Matthew A. Goldenberg发表了自己的观点，原文5月18日发表于Medscape。作者的主要观点如下：
一、诊断标准
约30%的美国成年人存在失眠症状，其中20%呈现慢性病程，未接受充分诊断及治疗。治疗睡眠障碍的基础是准确诊断，失眠严重度指数（Insomnia Severity Index, ISI）可对患者入睡、维持睡眠及早醒的困难程度进行量化，并在随访中用于衡量干预措施的效果。
基于DSM-5，失眠的诊断不再依赖于病因，而以当前症状为标准。因此，无论是否同时存在其他的躯体及精神障碍，医生均可做出失眠障碍的诊断。
二、诊断之外
特定症状特征可作为确定治疗靶点及随访监测时特别关注的方面。除了标准化诊断条目外，评价患者的睡眠模式时也应采取下列开放式问题：
▲ 就寝时间
请患者描述他们开始准备及实际上床的时间。有一些入睡困难患者凌晨2或3点才上床，还有患者称自己晚上很晚在沙发上睡着，然后清晨上床时就睡不着了。通常此处就是进行睡眠卫生教育的切入点。
▲ 睡眠潜伏期
熄灯后，患者需要多久才能入睡？很多患者会躺在床上看书或看电视，并报告说“花了好几个小时才睡着。”准确评估关灯后患者用了多长时间入睡非常重要。
▲ 夜间觉醒
他们一晚上醒几次？睡着多久后会醒？为什么起床？部分患者常常报告每晚起床几次去小便，或是被伴侣吵醒。
▲ 早上最后一次醒来的时间
患者经常抱怨早上醒的太早。可能是什么原因造成的？（例如被伴侣吵醒，有年幼孩子，或是邻居很吵闹）
▲ 起床时间
是否设定了闹钟？醒来后在床上继续躺多久？真正起床前要按几次闹钟的延迟按钮？
▲ 白天打盹
评估白天打盹的次数、时间和时长；夜间睡眠和白天打盹时长相加，才是患者的总睡眠数量。
▲ 嗜睡及疲劳在白天的程度
是否在白天的特定时间点，患者感到越来越清醒/越来越不清醒？他/她在打盹后感觉精力恢复了吗？
通过对以上方面的评估，我们的初步目标是找到造成患者生活质量下降的主要睡眠症状，并在随访中监测这些特定方面的改善。
三、睡眠日志
对于无法准确回忆就寝时间和睡眠细节的患者，以及所有诊断为失眠障碍的患者，睡眠日志都是很好的方法。睡眠日志比主观报告更加准确，因为患者往往会高估失眠的严重程度，并且随着时间推移很难回忆起睡眠模式的细节。
目前有两种睡眠日志较为常用。第一种是美国国家睡眠基金会（NSF）的睡眠日志，连续5个晚上，可识别导致患者睡眠困难的各种细节，晨起与睡前分别记录。第二种是美国睡眠医学学会（AASM）的睡眠日志，共2周，比上一种更简单和客观，患者需记录醒来和入睡的时间。
四、排除潜在躯体及精神原因
评估失眠病因、排除常见的合并症非常重要，如22%失眠患者同时符合心境障碍的诊断标准。除疼痛这一常见问题外，以下躯体症状也可加重或引起失眠：
▲ 睡眠呼吸暂停
1/3失眠患者存在阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA），通常由于睡眠中上呼吸道塌陷引起，导致整夜反复的呼吸暂停。若患者罹患OSA，药物和非药物治疗失眠均可能无效；而一旦通过睡眠多导图诊断为OSA并接受治疗，失眠症状也迎刃而解。除失眠外，OSA还可引起长期心血管及脑血管疾病。“STOP BANG”策略可帮助你快速识别患者的OSA风险，若符合5条及以上，则属于高危人群，需进行睡眠多导图检测：
STOP
S：Snoring 打鼾
T：Tiredness 疲劳
O：Observed that you stop breathing 存在呼吸暂停
P：History of high blood pressure 高血压史
BANG
B：BMI＞35kg/O 体重指数＞35kg/O
A：Age older than 50 years 年龄大于50岁
N：Neck circumference 颈围＞40cm
G：Gender 男性
▲ 不宁腿综合征（RLS）
据估计，成人中RLS的患病率高达15%。其特征是难以控制的腿部运动，特别在夜间可引起睡眠困难。目前已有药物可显著改善RLS症状，并降低其对睡眠的不利影响。
▲ 药物的作用
众所周知，咖啡因和尼古丁可对睡眠产生不利影响，其他躯体及精神疾病处方药也可恶化或引发失眠。因此，回顾患者的用药史是必须的。常见可引起失眠的药物包括：抗惊厥药、β受体阻断剂、抗精神病药、抗抑郁药、非甾体类抗炎药物。
通过标准化诊断之外的开放性问题及睡眠日志，你可以更清楚地了解患者失眠的特征，排除潜在病因，改善失眠治疗结局。对所有患者来说，全面彻底的评估本身就是一种睡眠卫生教育。本文作者认为，睡眠治疗药物的效果往往有限，因为它并未解决失眠的根本原因，如未发现的躯体及精神疾病、不良睡眠习惯。临床医生应从这两方面入手，对患者进行更详尽的评估和干预，从而提供更好的治疗。
五、常用助眠药物一览
失眠认知行为治疗（CBT-I）针对失眠疗效确凿，也被部分指南推荐作为失眠首选治疗，但并非所有患者都有机会接受这一治疗。目前，助眠药物的临床使用仍极为广泛，其中处方药主要包括以下几大类：
▲ 苯二氮.类药物
苯二氮.类药物的化学结构及药理作用类似，可与GABAA受体的α1、α2、α3、α5亚单位结合，增加氯离子通道开放频率，进而发挥镇静、抗焦虑及抗惊厥作用，具体临床效应与剂量有关。半衰期和效价是区别此类药物的重要依据，如下图：
针对失眠，苯二氮.类药物起效通常较快，尤其是缩短入睡潜伏期，很多患者的主观睡眠质量也可改善，但对总睡眠时长的影响不大。此类药物的副作用包括次日过度镇静、共济失调、跌倒、呼吸抑制、低血压等，长期应用可出现认知损害、耐受及依赖，骤停还可能引起原有症状的反跳甚至恶化。指南一般建议，除极个别品种外，此类药物连续使用不宜超过4周（也有2-3周之说），且需逐步减停。
▲非苯二氮.类助眠药
已获FDA批准用于治疗失眠的非苯二氮.类药物包括唑吡坦、右佐匹克隆及扎来普隆，因英文首字母均为Z，故常统称为“Z药”。此类药物选择性较高，主要与GABAA受体α1亚单位相结合，发挥镇静助眠效应。针对一般人群，此类药物可有效缩短睡眠潜伏期（10-20分钟），延长总睡眠时间，艾司佐匹克隆还可缩短入睡后觉醒时间（10.8分钟）。从数值上看，针对老年患者的疗效相对差一些。
此类药物的耐受性总体优于苯二氮.类药物，目前应用相当广泛，但同样存在嗜睡、幻觉等潜在副作用。今年的一项新研究显示，近期使用唑吡坦可升高65岁以上老年人创伤性脑损伤及髋关节骨折风险，而艾司佐匹克隆则不升高相关风险。
苯二氮.类药物和非苯二氮.类助眠药同属于苯二氮.受体激动剂（BzRAs）。
▲褪黑素受体激动剂
褪黑素可影响昼夜节律，进而被作为助眠治疗的靶点。抗抑郁药阿戈美拉汀是首个褪黑素受体激动剂，同时拮抗5-HT2C受体。该药对睡眠具有正向时相调整作用，诱导睡眠时相提前，针对抑郁伴发失眠症状疗效突出，显著改善睡眠连续性及质量，反而是其抗抑郁焦虑效应一度受到质疑。
此外，雷美替胺（Ramelteon）可有效缩短一般失眠群体的入睡潜伏期（10.1分钟），已获FDA批准治疗入睡障碍性失眠。
▲三环类抗抑郁药（TCAs）
证据显示，低剂量多塞平（多虑平）可改善中间失眠，并于2010年获FDA批准治疗该临床状况。与其他TCAs一样，该药可抑制5-HT及NE的再摄取，同时对胆碱能、组胺及α1受体具有阻断效应。剂量低于10mg时，该药主要发挥抗组胺效应，进而产生较强的镇静效应。阿米替林也常用于失眠治疗，尤其是当失眠继发于抑郁症时。
由于TCAs药物整体耐受性不佳，尽管治疗失眠时的剂量较低，目前临床已较少使用。
▲5-HT平衡抗抑郁药（SARI）
低剂量时，曲唑酮对5-HT2A受体、H1受体及α1受体具有拮抗作用，进而常用于镇静助眠，尤其是针对伴抑郁症状的患者。该药的副作用包括日间镇静、直立性低血压、心律不齐及认知/运动功能损害。该药还可能导致泌尿科急症——阴茎异常勃起，治疗不及时可引发严重后果，须加以警惕。
治疗失眠时，曲唑酮的起始剂量一般为25-50mg，可加量至50-100mg。该药对失眠的改善效应快于抗抑郁效应。针对顽固性失眠，可在该药基础上尝试短期联用苯二氮.类药物。
▲NE及特异性5-HT能抗抑郁药（NaSSA）
米氮平具有较强的H1受体拮抗作用，临床中也常超适应证用于失眠治疗，且单次给药后立即起效，而抗抑郁起效则一般需要2周。该药的镇静作用并不随着剂量的升高而增加，反而在低剂量时（7.5-15mg）更为突出。
该药可导致显著的体重增加，故应考虑患者是否已处于超重或肥胖状态，并评估代谢风险。
▲部分抗精神病药
因精神分裂症或双相障碍相关激越导致失眠时，入睡前使用具有镇静作用的抗精神病药可提供抗精神病及助眠的双重获益。目前，低剂量奥氮平及喹硫平可有效改善精神分裂症患者的失眠症状，但代谢风险须加以重视，且治疗成本较高。若有其他选择，不建议无其他精神障碍的患者出于助眠目的使用此类药物。
▲食欲素（Orexin）拮抗剂
Suvorexant是首个被FDA批准（2014年8月）用于治疗失眠的食欲素受体拮抗剂。研究中，15mg及30mg的用量可为受试者带来改善入睡及睡眠维持方面的获益，但出于对次日镇静副作用的考虑，FDA所批准的治疗剂量为10-20mg。
信源：Getting to the Source of Your Patients' Insomnia, Medscape.
(编译/医脉通 | 来源/medlive)
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