心理学堂:精神分裂症患者戒烟的方法

 

　　与一般人群相比，精神分裂症等严重精神障碍（SMI）患者的预期寿命显著缩短，而躯体共病尤其是心血管疾病在其中扮演着重要的角色。作为可调节的生活方式因素之一，针对精神分裂症患者开展戒烟行动大有可为，但也面临着诸多挑战。

 

　　一、吸烟的危害

 

　　吸烟是精神障碍患者最常见的物质使用障碍，比例为一般群体的2-4倍。包括精神分裂症在内的SMI患者吸烟比例尤其高，且常常为重度吸烟者；与此同时，吸烟对精神分裂症患者的损害同样格外显著。研究显示，精神分裂症患者的死亡案例中，有53%可归咎于烟草相关的健康事件，其中包括癌症（标准化死亡率[SMR] 1.30）、心血管疾病（SMR 2.46）及呼吸系统疾病（SMR 2.45）。与不吸烟的病友相比，吸烟的精神分裂症患者健康状况更差。近期还有证据显示，烟草对精神分裂症患者的工作记忆与海马体积具有消极影响。

 

　　二、精神分裂症患者戒烟难在何处？

 

　　与一般人群形成鲜明对比的是，戒烟运动在精神障碍患者中的推进可谓步履维艰，两者吸烟比例之间的差距正在拉大。究其原因：

 

　　△ 精神分裂症群体可能面临更为显著的戒烟的阻碍，包括神经生物学及社会心理学因素；

 

　　△ 患者对吸烟健康风险的认识程度较低，戒烟的动机也相对较弱；

 

　　△ 先前有研究显示，精神障碍患者如果戒烟，精神状况可能会恶化（然而当患者精神状态稳定时，这一顾虑是多余的）；

 

　　△ 一些针对一般人群有效的公共卫生策略，如媒体宣传及提高烟草价格，对于精神障碍患者而言似乎无效，而烟草价格的上涨又在一定程度上加剧了这一群体的社会经济劣势。

 

　　三、无烟病房与医护人员的态度

 

　　无烟病房不鼓励吸烟，进而起到帮助患者禁烟的效果。显而易见的是，医护人员在患者戒烟的过程中扮演着重要的角色，但却有研究显示，60%的工作人员认为自己应该与患者一起吸烟，54%认为吸烟对患者具有治疗效应，93%认为患者无法吸烟可能导致病情恶化。相比于医生，自己吸烟的护士认为患者应被允许吸烟以及吸烟具有积极治疗效应的比例更高。在这样的背景之下，在病房内划归无烟区域都面临着阻力。因此，戒烟教育也应同时纳入医护人员。

 

　　四、哪些戒烟手段有效？

 

　　（一）药物干预手段

 

　　尼古丁替代治疗（NRT）

 

　　对于一般人群有效，在精神分裂症患者中证据很少，但这并不意味着NRT对于精神分裂症患者无效，只是缺少随访期足够长的高质量证据。欧洲精神病学会（EPA）指南看好NRT在精神分裂症患者中的应用前景。

 

　　安非他酮

 

　　一项汇总了5项研究的分析显示，相比于安慰剂，安非他酮有助于SMI患者戒烟（RR 2.77, 95% CI 1.48–5.16），其中主要为精神分裂症患者。另一项Cochrane综述报告了类似的效应值（RR 3.03, 95% CI 1.69–5.42, N = 7, n = 340），6个月后同样如此（RR 2.78, 95% CI 1.02–7.58, N = 5）。其间，除了头痛及失眠等较轻的负性转归，患者并未出现严重不良反应或精神状况恶化。

 

　　总体而言，对于精神分裂症患者而言，安非他酮是一种有效的辅助戒烟手段。尽管有针对该药影响自杀风险的顾虑，目前并无证据支持这一点，也没有数据显示此种治疗手段可恶化精神症状。

 

　　伐尼克兰

 

　　EPA指南及多项系统综述均对伐尼克兰辅助戒烟的效果持乐观态度，但相关证据仍较为有限。先前的研究结果存在争议，但其中有的研究存在入组方面的问题。总体而言，伐尼克兰具有辅助精神分裂症患者戒烟的潜力，但人们仍需开展时间更长的RCT。另外，需对患者的精神症状加以考虑，尤其是要针对那些存在自伤及自杀风险的患者开展监测。

 

　　（二）非药物干预手段

 

　　电子香烟

 

　　电子香烟在一般人群中相当流行，被认为是相比于药物干预手段风险较低的替代治疗选择。针对精神分裂症患者的相关研究较少。一项纳入了14名受试者的小规模前瞻性研究显示，电子香烟使其中一半的患者每天吸烟的数量减少了50%，但患者却出现了多种副作用，包括恶心（2/14）、喉部激惹症状（2/14）、头痛（2/14）及干咳（4/14）。最近的一项纳入了255名精神病患者的研究显示，电子烟与吸烟状态及每天吸烟数量的变化并不相关。

 

　　总之，电子烟可以作为一个潜在选项，但也需监测治疗过程中的不良反应。

 

　　锻炼

 

　　身体锻炼有助于一般人群戒烟，可能也有助于减轻渴求及戒断症状。然而，针对精神分裂症患者的研究较少。在迄今为止唯一的一项先导研究中，经过为期8周的心理咨询及锻炼干预后，患者的烟草消费下降了50%，一氧化碳呼出量也有显著下降。

 

　　行为及社会心理干预

 

　　很多行为干预可以为我们所用，但最常用及简单的就是提供戒烟方面的建议。多项meta分析显示，单纯提供戒烟建议即可有效增加一般人群尝试戒烟及成功戒烟的机会。行为与社会心理干预常与药物治疗联合应用。证据显示，社会心理干预的短期效果良好，治疗后的戒烟成功率可达到42%。另外，此类手段的耐受性良好，对精神症状无直接影响。

 

　　五、停止吸烟之后

 

　　（一）戒断症状

 

　　停止吸烟后的阶段症状在一般人群中较为常见，可能导致躯体症状，包括心悸、低血压；以及心理症状，如注意力集中困难及睡眠问题等。这些症状一般在停止吸烟24-48小时后达到顶峰，10天后消失。一般而言，SMI患者的戒断症状可能更为严重，应给予相应支持。

 

　　（二）回顾治疗用药

 

　　吸烟可显著影响多种精神药物的代谢。专家建议，精神分裂症患者一旦戒烟成功，精神科医师即应回顾

 

　　抗精神病的种类及其剂量，而尼古丁对不同抗精神病药代谢的影响也有所不同。一个更直观的例子是：研究显示，在当地禁烟令颁布之后，使用氯氮平的患者中有41.7%的氯氮平血药浓度＞1000 μg/L，而这一比例在颁布之前仅为4.2%。研究者建议，服用氯氮平的患者在停药后应接受至少6个月的氯氮平血药浓度监测，并根据结果对剂量进行必要的调整。EPA指南同样建议，使用氯氮平的患者戒烟后，应谨慎监测氯氮平血药浓度。

 

　　（三）体重增加及糖尿病风险

 

　　一项新近发表的针对一般人群的meta分析显示，个体的体重可在戒烟后12个月内增加4.67kg（95% CI 3.96–5.38）；另一项meta分析则显示，在一般人群中，停止吸烟与糖尿病风险升高相关（RR 1.44, 95% CI 1.31–1.58）。鉴于精神分裂症患者已经面临着体重增加及2型糖尿病的风险，上述问题应加以重视。一种方法是增加体育锻炼，以及从饮食入手。

 

　　（四）对于尼古丁高度依赖者的特别建议

 

　　精神分裂症患者中有很多重度吸烟者，其中一部分患者对尼古丁高度依赖，此前可能多次尝试过吸烟，并需要额外的帮助。这一群体或可受益于更高剂量的NRT，而电子烟可能也会排上用场。尽管上述治疗手段的有效性并未得到澄清，但显而易见的是，这些选择总归优于继续吸烟。

 

　　六、戒烟五步走

 

　　（一）评估尼古丁依赖

 

　　Fagerstrom尼古丁依赖测试（FTND）是国际上接受度最高的测评工具。该量表基于6个问题测评吸烟者不同维度躯体依赖的严重程度，总分为10分，0-2分为无依赖或依赖程度极轻，3或4分为轻度依赖，5分为中度依赖，≥6分为高度依赖。如果条件不允许，则至少应使用其中两个条目，即早晨首次吸烟的时间以及每天吸烟的数量，因为上述两个因素与尼古丁依赖的相关性最强。患者此前的戒烟尝试也应被问及。针对尼古丁依赖的评测有助于预测患者出现戒断症状的可能性。

 

　　此外，一氧化碳呼出量也可用于评测吸烟状态，与FTND结果也具有相关性。

 

　　（二）就戒烟进程达成一致

 

　　与所有吸烟者进行沟通时，均应采用明确无歧义、支持性及非对质性的沟通方式。病情稳定、近期未调整精神药物的时段为最佳的戒烟时机。很重要的一点是， 应与吸烟者明确沟通烟草依赖的后果，而戒烟进程相关的详尽信息也应提供给吸烟者，有助于其主动参与及掌控自我。

 

　　（三）提供戒烟咨询

 

　　证据显示，提供“5A”框架可能为吸烟相关转归带来长期获益。“5A”包括：

 

　　Asking：询问（询问患者的吸烟状态）

 

　　Advising：建议（结合个体化信息，就吸烟对健康的影响提供明确、强力的建议）

 

　　Assessing：评估（评估吸烟者停止吸烟的意愿）

 

　　Assisting：协助（推荐获得批准的药物治疗，转诊至戒烟诊疗结构）

 

　　Arranging：安排（每次随访时评估吸烟状态，强化/鼓励戒烟）

 

　　EPA建议，尤其要让吸烟者对戒断症状有所准备，如短期内可能出现坐立不安及焦虑，而锻炼则有助于缓解这些潜在问题。另外，应与吸烟者进一步探讨应对压力情境及可能出现的焦虑感的替代手段，此举可改善患者的转归。

 

　　若患者不愿意戒烟，可采用“5R”动机性干预手段提高其戒烟的动机。“5R”包括：

 

　　Relevance：相关性（让吸烟者明确戒烟为什么与自己相关）

 

　　Risks：风险（让吸烟者明确吸烟的不良后果）

 

　　Reward：回报（让吸烟者明确潜在的治疗收益及戒烟的回报）

 

　　Roadblocks：路障（让吸烟者明确阻碍自己戒烟的绊脚石）

 

　　Repetition：重复（每次一名动机不强的患者前来就诊时，即重复上述步骤）

 

　　（四）提供药物治疗支持

 

　　即便烟草依赖的程度仅为轻度，也应采用一线药物治疗（安非他酮、NRT及伐尼克兰）。详见上文。

 

　　（五）监测治疗药物、体重、代谢标记物及提供锻炼

 

　　鉴于吸烟可能导致精神活性药物（尤其是氯氮平）水平的显著改变，多学科治疗团队应在患者戒烟后监测氯氮平血药浓度，为期至少6个月。尽管证据较少，但来自一般人群的证据显示，停止吸烟与体重增加及糖尿病风险升高相关。临床医师同样应监测患者的锻炼情况，以缓解上述顾虑，或许也可减轻患者的渴求行为。

 

　　结语

 

　　针对戒烟的药物辅助治疗，目前证据尚有限，但仍在不断增加中，其中安非他酮尤其有潜力。一些行为及社会心理干预手段展现出了一定的潜力，尤其是与药物治疗联用时。最为有效的戒烟策略可能为药物+社会心理+锻炼。具体而言，推荐临床医师采用五步走策略。

 

　　文献检索：Stubbs B et al. How can we promote smoking cessation in people with schizophrenia in practice? A clinical overview. Acta Psychiatr Scand. 2015 Aug;132(2):122-30. doi: 10.1111/acps.12412. Epub 2015 Mar 6.

 

　　(编译/医脉通 | 来源/心灵花园)