中国不同人群的生殖健康需求
一、背景与方法
1994 年国际人口与发展大会通过的《国际人口与发展大会行动纲领》正式提出了“生殖健康”，提出了“实现普遍享有生殖健康”的发展目标。生殖健康包括避孕节育、母婴保健、性传播疾病（包括艾滋病）和生殖系统疾病的预防与治疗、安全流产、性健康等内容。由于它反映了人口生存和生活质量，相关目标也进入千年发展目标与 2030 可持续发展议程中。
中国是实现千年目标中妇幼保健指标的高绩效国家，性传播疾病控制卓有成效，避孕普及率名列前茅。但在社会经济快速转型发展中，不同人群的生殖健康需求呈现多样性、复杂化与个性化态势，还存在许多未满足的需求。
本文依据世界卫生组织 2016 ～ 2017 双年度项目“基于 2030 可持续发展议程的生殖健康需求”的定性定量调查与文献综述，初步梳理了生育高峰期的育龄妇女、未婚青少年、残疾人、老年人以及男性的生殖健康需求，以期有针对性地改善生殖健康服务，改善这些人群的生殖健康水平。
二、不同人群的生殖健康需求
（一）已婚生育高峰期妇女的生殖健康需求
1．按计划适时怀孕、优孕的强烈需求。在全面两孩的背景下，夫妇理性规划生育时间与间隔，也更关注孕前保健。在怀孕前，有条件的夫妇会主动寻求孕前指导，增加受孕机率。许多夫妇都曾购买孕前保健品，限制烟酒与药品摄入，测试排卵期。生育二孩的夫妇相对年龄较大，对孕前生育力检测有较大需求。
2．优质的孕期保健与安全分娩需求。孕妇家庭经济能力的提高，催生了对产前检查、分娩以及产后护理的更高要求，比如在孕期能获得个性化的保健与胎教指导，减少产检挂号与等待时间、丈夫陪产与无痛分娩等。有条件的产妇倾向于去高端民营医院、月子中心分娩。当前，产科二孩孕产妇比例上升，二孩产妇中高龄与高危孕产妇比例均高于平均水平，第一胎为剖宫产的二胎产妇的比例在 48%。越来越多的家庭将孩子健康放在第一位，在访谈中发现，母亲倾向于选择对孩子健康更有利的顺产，也更愿意母乳喂养。
3．产后心理支持的需求。本次研究发现，19.0% 的受访者提及产后有过心情消沉或者抑郁的感觉，其中，45.0% 持续一个月，20.8% 持续了两个月，持续三到六个月的比例为 22.9%，持续半年以上的比例为 11.2%。访谈发现，分娩伤痛、新生儿带来的家庭角色与分工变化是主要原因。
4．增长的个性化避孕指导的需求。全面两孩政策改变了生育模式，从而导致避孕需求的变化。夫妇需要有效的避孕方法控制生育间隔，生育两孩后夫妇大多需要终身有效的避孕方法。夫妇文化程度提高和生活水平改善提高了对避孕有效性、安全性、舒适性、个性化的服务需求。避孕失败仍然是突出的问题，集中体现在哺乳期与使用避孕套的夫妇。调查显示，近 5 年最近一次生育的已婚妇女中，1/5 生育是非意愿妊娠的结果。避孕产品的可及性及服务的费用是影响需求满足的重要因素。调研中发现，人们对于国家免费提供的避孕方法的知晓程度普遍不高，使用者评价不一。许多流动妇女、非体制内就业妇女不了解免费提供，也不知道何处获取。免费提供产品形成了“价廉质次”的印象，有条件的妇女大多选择自费使用避孕方法。
（二）未婚青少年的生殖健康需求
1．个性化、权威性的生殖健康知识需求。未婚青少年不仅需要生殖发育、性、避孕知识，还包括亲密关系处理等人际交往的需求，既包括生理的，也包括心理与社会适应。不同年龄性别和伴侣状况的未婚青少年需求的知识与信息很不相同。身处互联网时代，未婚青少年不乏了解性与生殖健康知识的渠道，但他们并不需要大众化的知识，而是更细致、权威、个性化的知识与信息。他们希望知识获取的渠道能保护个人隐私，允许双方互动交流，并且以他们能更接受的语言和方式来传播。网络一对一咨询、手机 APP、微信公众号最受他们欢迎。
2．避孕指导与避孕方法的需求。未婚青年的婚前性行为较为普遍 , 但绝大多数发生在情感与婚约的背景下。在此次调查中，87%初次性行为的对象为恋人或未婚夫 / 妻。只有 42% 使用了避孕方法。没有使用的主要原因是“手边没准备”，占 44%。每次性行为都能坚持使用避孕方法的比例仅为20%。在他们眼中，性最大的风险是“怀孕”，几乎都没有想到“防病”。未婚青年避孕方法的需求与已婚夫妇不同。他们不希望意外妊娠，性行为通常是临时性的，经济能力有限，更需要短期高效、容易获得、费用适宜的避孕方法。但目前未婚青少年避孕节育服务可及性较差。国家对育龄人群提供免费的避孕药具，没有针对青少年人群的宣传，加上药具发放点有限、发放方式不利于保护隐私，大部分未婚青年对这项公共服务知晓度低，利用率更低。81.2% 的未婚青年付费获得避孕方法，主要原因是不知道有免费的，或者知道有免费的，但不好意思去拿，不知道去哪获得。
3．青年友好的、安全的人工流产的需求。意外妊娠后，未婚青少年大多选择人工流产。未婚青少年对人工流产前咨询、服务关怀有特别的需求。他们倾向于选择医疗水平高、收费合理与能保护隐私的医疗机构接受服务，倾向去公立机构寻求服务。但目前公立机构缺乏隐私保护的具体措施，服务中人文关怀少，服务时间、服务环境都不能符合青少年的需求，青少年去公立医院有自然的心理障碍。遍地开花的私立生殖健康医院可能欠缺资质、夸大宣传以及价格虚高。未婚青年需要人工流产后照料与避孕指导。未婚青年做人工流产都不声张，在术后往往得不到充分的休息，在调查中，10% 流产后第二天就回到工作岗位或学校。他们在人工流产后还需要及时的避孕指导。未婚青少年的服务需求呈“金字塔式”的逐层递减，即所有人都需要得到基础的综合的性与生殖健康教育和信息，面临不同健康风险的人需求有差别；理想的服务既要能覆盖广大青少年的一般需求，也要关注高风险群体的特殊需求。目前的服务提供还难以满足一般青少年的需求，更难以满足不同人群分层次的需求。
（三）残疾人的生殖健康需求
残疾存在于不同年龄组人口，中国的残疾人口达 8500 万，约占中国总人口的 6.21%。人口老龄化和慢性病患者导致我国残疾人口数量增加。残疾人同样有生殖健康的需求，因残疾种类不同需求有很大的差异。
残疾人在生殖健康问题上存在先天的弱势。比如，有些残疾人无法听与看，他们失去了许多获取知识与信息的渠道，难以表达自己的需求；他们更容易成为性暴力的对象；有些人的生殖系统可能存在缺陷，有些人肢体残缺，可能无法像正常人一样有性生活和生育。
更多的弱势是后天社会文化经济因素造成的，他们面对着多重社会排斥与歧视，往往身兼教育低下、贫困、残疾等多重风险因素，中国目前有 1500 万以上残疾人生活在国家级贫困线以下，占贫困人口总数的 12% 以上。他们无法独自外出，经济上往往不独立，在寻求生殖健康服务上面临更多挑战。
残疾人口的性与生殖健康需求长期被边缘化。相关政策文件中，残疾人往往被湮没在“育龄人群”中，而涉及残疾人的法律政策中，重点也在于基础特殊教育、基础医疗等方面，残疾人性与生殖健康方面的政策几乎是一片空白。
在服务提供中，几乎没有考虑残疾人群的需求。比如，在生殖健康知识传播与培训中，没有针对残疾人的内容，没有考虑残疾人的接受信息的障碍开发盲文、手语版本。服务机构没有适合轮椅行走的设施，残疾人外出寻求服务必须要有家人陪伴，而家人陪伴就很难做到隐私保护。
（四）老年人的生殖健康需求
生殖健康也是老年人必不可少的健康福祉。老年人在生殖健康上存在着“沉默的文化”，有需求但往往意识不到、不被表达。生殖系统的自我保健意识相对差，文化程度低制约了他们获取生殖健康知识，经济因素也限制了他们的相关求医行为。年龄、性别、文化程度、阶层与婚姻居住状况等将老年人区分成不同的子人群，不同子人群的生殖健康需求迥异。
老年人有生殖健康知识的需求，比如生殖系统疾病防治与科学求医信息。他们在知识来源与获取渠道上与青年人完全不同，倾向于电视、报刊等传统媒体。老年人乐于收集与传播各种健康信息，但自身鉴别力不强，往往成为不少保健品厂家的欺诈营销对象。
老年人需要性生活相关的指导，包括性传播疾病的预防与性心理辅导。他们有性需求，但担心会被人贴上“老不正经”的标签。对艾滋病等性传播疾病的认识较低，在商业性服务中避孕套使用率低，导致老年男人成为近些年艾滋病感染率迅速上升的人群。访谈中发现，部分老年人对避孕套也有一定的需求。
与性需求同样突出的是在衰老过程中的生殖系统疾病防治需求。老年妇女关注由于雌激素水平低落所引发的相关疾病、取出宫内节育器、老年阴道炎、尿失禁、子宫脱垂等问题。老年男性则关注前列腺等男性疾病的防治，近 10 年来，中国前列腺癌发病率快速上升，年均增长率已经达到 12.07%，但缺少与女性“两癌筛查”类似的生殖系统高危疾病的预防与早期诊断服务。
（五）男性的生殖健康需求
男性占总人口的一半以上，但男性生殖健康的需求并没有引起女性同等的关注。男性的生殖健康需求因年龄、文化程度、婚姻状况与社会经济特征同样出现高度分化。受性别文化的影响，男性面对生殖健康问题的观念、态度与行为与女性有很大差异 , 这也决定了他们的需求有鲜明的特征。
男性相关知识信息的需求很大，主要集中在性、避孕、性传播疾病防治上。他们倾向于隐私化的学习方式，中青年男性喜欢从网络、影视作品中了解知识。因为性与生殖能力在男子气概中的重要性，他们更关注自己的生殖系统发育、性功能与生殖力，也需要与男子汉气概相关的性与生殖健康心理辅导与支持。
男性生殖健康技术服务需求贯穿于生命全周期，从包皮手术、性功能障碍治疗、不孕不育、避孕服务到生殖系统疾病防治。但他们的求医习惯不同于女性，在服务利用上不及女性。2009 年青少年服务可及性调查数据表明，在控制了其他因素后，女性性与生殖健康问题的治疗实现率是男性的 1.8 倍。
男性生殖健康知识宣传与技术服务的可及性要远低于女性。除了每年 10 月 28 日的“世界男性健康日”上，极少有针对男性性与生殖健康的宣传信息。在现在的政策与服务体系中，男性的性与生殖健康问题一直比较边缘，没有被纳入基本公共卫生服务的范围。只在大城市的大医院里才设有男性专科，私立、民营机构则将男科作为潜在的市场，导致就医费用虚高。
三、讨论
1．生殖健康需求的普遍性与特殊性。生殖健康权是基本人权，无论性别、年龄、种族、国籍、阶层、婚姻状况与性取向。这就决定了生殖健康需求是普遍的、贯穿全生命周期的，不能让任何一人因为年龄、性别、种族、阶层、性取向、婚姻状况等个人特征被排斥在服务之外。生殖健康需求受到年龄、性别、婚姻状况、健康状况等多重因素影响，不同人群生殖健康需求呈现出了很大差异，有不同的侧重点。此外，生殖健康议题与许多生命事件相联系，比如成人、婚姻与为人父母等，因此它有很浓的社会属性。许多问题与需求的产生，与社会发展阶段紧密相关，也离不开政策制度、文化习俗的影响。
2．生殖健康需求逐步从“基本型”走向“个性化”。生殖健康需求源自人们对美好健康生活的向往。从需求的层次上，可以将生殖健康需求分为“基本型需求”与“个性化需求”。基本型服务需求保障人们免受性传播疾病的困扰，有性与生育的能力，有生育调节的手段。个性化服务需求是更高层次的需求，比如满意而安全的性行为，可以按个人的意愿自由决定是否和何时生育及生育多少，可以获得及时、简便、安全、有效、公平、负担得起、受尊重、保护隐私、最小伤害的、以服务对象为中心的技术服务。从“基本型服务需求”向“个性化服务需求”的转变，是一个必然的过程。随着生活水平与人口健康素养的提高，生殖健康需求内涵在延伸，许多未意识到、未表达的需求也在不断被启发、被认识与被表达。人们的生殖健康需求正在从“基本型”转向“个性化”，追求着生殖健康的完美状态，不仅仅是生殖系统的健康，还包括心理与社会适应；不仅是服务的可及性，还包括服务的质量和针对性。
3．不同人群生殖健康需求的满足程度不同。不同人群生殖健康服务的可及性、利用程度有明显的差异。已婚生育高峰期育龄妇女的需求大多属于“个性化需求”，它在服务充分可及的前提下，在生育模式转变的背景下提出了对服务利用、服务质量、服务效果以及服务广度的新要求。未婚青少年、残疾人、老年人以及男性的大多数需求，还属于“基本型需求”，他们的服务可及性较低，服务利用程度不高，服务质量更无从谈起。从服务提供方的视角看，政策环境、服务体制的改革都对服务提供产生深远的影响，供与求的关系在不断地变化中。国家层面已将生殖健康纳入“健康中国 2030 规划”，但缺少综合的、统领性的纲领性文件。在服务提供上，公立综合医院、妇幼保健计划生育服务机构是服务提供主体，民营与私立机构为补充，构成公私差别、层级有序的服务体系。但服务资源存在地区、机构之间的不平衡，各项服务之间衔接不足。对于流动/留守、性取向等特征产生的子群体的生殖健康需求呼应不足。
四、建议
1．推动生殖健康进一步纳入国家战略，完善性与生殖健康政策框架。明确优先人群与优先领域，完善重点人群的生殖健康法规政策。
2．推动生殖健康服务提供的“供给侧”改革。加强对不同人群不同时期生殖健康需求的研究与数据监测，准确把握人群的需求变动。重视现代化媒体在知识信息传播中的作用，以社区与家庭为重点，完善以“预防为主”的生殖健康教育与健康促进机制。加大医疗机构的相关功能整合、加快服务质量提升。加强对医务工作人员的服务理念与能力培训。
3．针对已婚生育高峰期妇女，要从全生命周期的角度，整合当前的计划生育、妇幼保健、疾病预防服务，整合婚前检查、孕前优生检查与免费叶酸发放等孕前、产前、产后干预项目，提供全程的、无缝衔接的生殖健康服务。
4．加强未婚青少年生殖健康政策倡导，提高服务可及性。在婚姻、妇幼保健、计划生育与传染病预防等相关的政策与方案中，增加未婚青少年的准确表述，明确未婚青少年是服务主体。将青少年妊娠、人工流产与生育纳入监测指标。加强对老年人、残疾人、男性生殖健康需求与服务可及性的研究，加强干预。
