抑郁症纳入医保成为最近网络上热议的话题。
3 月 2 日，全国人大代表、广州大学副校长李小琴建议将抑郁症和心理咨询纳入医保慢性病种。
她在建议中提到，目前，抑郁症已成为人类第二大杀手，我国疾病负担的第二大疾病。
2019 年我国抑郁症发病率达到 2.1%，并呈现出逐年上升趋势，全国抑郁症患者超 9500 万，成为心理健康问题「重灾区」之一。
「偶尔治愈」从一些精神科医生和抑郁症患者处了解到，抑郁症的确给患者及其家庭带来不小的经济负担，但由于各地医保范围并不统一，报销政策也存在很大差异，纳入慢性病医保需要更多顶层设计的支持。
此外，减轻抑郁症患者经济负担，让这一群体能够得到及时救治，破除偏见、病耻感，加强隐私保护，以及规范心理咨询市场等一系列工作都亟待解决。
不间断的药费
「这么多钱？不做了不做了！」在浙江杭州一家治疗精神、心理疾病的三甲专科医院，19 岁的玉子开始抗拒治疗。
她拒绝的是一种名为「经颅磁刺激」的物理治疗，磁信号无衰减地透过颅骨，作用于大脑神经。其对抑郁症等精神疾病的治疗效果，得到了越来越多的认可。
两年前的夏天，正在准备艺考的玉子被诊断患抑郁症。从那时起，她每月要花费约 500 元购买抗抑郁药物，时常进行各种检查，血常规、甲状腺功能、肝肾功能以及药物浓度测试，还住过几次院，一周花费 3000 多元。
玉子的父母在十几年前离异，母亲李芳芳一人将她带大，收入微薄，是有关部门认定的困难家庭。玉子生病后，李芳芳带她辗转于求学地杭州和老家浙江温州之间，经济负担很重。
玉子深感自责，最近一次住院，在她的强烈要求下，一个疗程 10 次、总价近千元的「经颅磁刺激」被取消。
和玉子一样，每位抑郁症患者从首诊筛查开始，各种花销便接踵而至。把时间线拉长，密集填充在空隙里的，是从不间断的药费。
在豆瓣一个名为「抑郁症自救」的小组里，患者们以不同的时间单位计算着药物的价格，「一个月药费 1600」「十天的量要 500 块」。微博上，有人告诉「偶尔治愈」，自己的一位病友，长期服用 460 元一盒的抗抑郁药和 260 元一盒的安眠药，「买不起药的时候就喝酒」。
图源：站酷海洛
忘记吃药，反而庆幸
自行减药或停药，是难以负担药费的患者时常会做的选择。《健康时报》曾采访过一位患病的学生，按照医嘱，一天该吃 3 片的药，她偷偷减成两片，「有时忘记吃药，反而庆幸自己省了钱」。
4 个月前确诊的吴琪，最长停了 15 天的药。最贵的药是阿戈美拉汀，一盒 14 粒，180 元，每天一粒。加上其他药，每月的药费超过 500 元。在吴琪看来，这不是一笔小数目，她还在读大学，每月的生活费是 1300 元。
对于抗抑郁药物，患者们常用的分类方式非常简单：原研（进口）药和国产药。在他们的叙事中，这种分类指向价格的巨大差异：以舍曲林为例，辉瑞的原研药，一粒 50 毫克，价格 5 块多，而国产的一粒不到 1 块 5。如果一天吃 3 粒，差别至少有 11 元。
中南大学湘雅医院心理卫生中心的董慧茜医生告诉「偶尔治愈」，超过三分之二的患者在拿药时，会纠结哪个更便宜。因此，自己会提前询问他们的经济情况，综合考虑后再选择药物。
「我的许多患者是学生或者没有工作的人，我很担心他们坚持不下来。很多时候，我开的药都是一个月 100 多块的那种，他们都表示接受。」她也会告诉患者，这些药的效果可能不如一些高价药，但患者大多还是选择前者。
住院报销与门诊报销
「很多抗抑郁药物不是已经进入医保了吗？」李小琴的建议一经报道，评论区中不乏这样的声音。
丁香园 Insight 数据库显示，截至 2020 年，国内已上市的抗抑郁药物（按 ATC 分类统计）共 435 种，纳入国家基本医疗保险药品目录的有 385 种，其中甲类（100% 按基本医疗保险的比例报销）有 197 种、乙类（需自付一部分）有 188 种。
据悉，2020 年上半年，我国市场份额 TOP10 的抗抑郁药物中，有 9 种已被纳入医保药品名录，其中甲类 6 种、乙类 3 种。
我国市场份额 TOP10 的抗抑郁药物纳入医保情况
在甲乙分类的基础上，报销遵循各地职工医保和居民医保的报销政策。最大的共通点是，住院类的封顶线和报销比例要比门诊类更高。
董慧茜此前曾在某专科医院的住院部培训，她观察到一种普遍现象：患者住院期间，医生选的都是效果很好的药，价格也偏高。但一到出院的时候，患者就会和医生说，「我们吃不起，请给我换药」。
「偶尔治愈」了解到，抑郁症患者每年在药物上的花费，最多在 2 万元左右，远低于各地医保住院报销的封顶线。更多时候，令他们纠结的是门诊报销。
各地参差的报销政策
一位北京的患者从未感受过报销额度的紧张，她使用的职工医保门诊封顶线为 2 万元，而她每年的药费约为 6500 元。
另一位同样在使用职工医保的 29 岁北京女孩刘婉儿告诉「偶尔治愈」，她每年在抗抑郁药物上的花费约为 3750 元，远低于封顶线。
她长期服用的两种药物，一个属于甲类、一个属于乙类，超出 1800 元起征线的部分，再按照相应的比例报销，每年她大约能在药费上节省 1200 多元。
玉子在老家温州享受城乡居民医保待遇，门诊报销的起付线为 100 元，封顶线为 1500 元，报销比例为 35% 到 50%。她每月的药费约 500 元，到每年的第二季度，基本就无法再报销了，且每年节省的金额，最多不超过 700 元。
而在广东中山，居民除了购买基本医疗保险外，还需购买补充医疗保险，才能够报销门诊费用。这类报销费用分成两部分，一是个人账户中的少部分金额可以自由支配，另一部分，用于特殊病种（包括慢性病种）的报销。
图源：IC photo
李小琴代表提出将抑郁症纳入医保门诊慢性病种，最终受益更多的正是这些门诊报销额度较小的患者。
门诊慢性病种在部分地区也称门诊特殊病种，主要包括高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等病程长、迁延不愈的慢性疾病，以及恶性肿瘤、尿毒症等重症疾病。申报成功的患者在门诊产生的医疗费用可得到进一步报销。
据《健康时报》报道，目前门诊慢性病种管理依然由市级统筹，省医保局对慢性病种有最低要求，其余增加病种可由市级自行决定。多数城市都涉及了精神类疾病，但具体病种的范围，各地差异较大。
天津、河南、浙江等地已将抑郁症纳入门诊慢性病种，另一些地区则不然。例如，中山市将重性精神疾病纳入，具体病种包括精神分裂症、偏执型精神病、双相情感障碍等 6 种，并未涵盖抑郁症。
各地门诊慢性病种的具体待遇也有所不同，有些直接按照住院标准执行，有些则是提高了一定的额度与报销比例。
对于李芳芳而言，尽管温州已将抑郁症纳入门诊慢性病种，但报销比例仅从 50% 提高到 60% ，封顶线也未变化，只是取消了起征线。哪怕申报成功，多报销的金额也不过两三百元。
不敢报销的患者
李芳芳和女儿玉子对大额报销「求而不得」，许多抑郁症患者却恰好相反，他们所能享受的医保待遇可以覆盖掉更多的治疗花销，但这些人出于病耻感和对信息泄漏的担忧，选择放弃这样的待遇。
董慧茜所在的长沙几年前已经将情感性精神病纳入特殊病种门诊范围，经两名精神医学专科医师确诊，满足住院治疗两次及以上或病程大于等于 3 年等条件的患者，在基本医疗保险之外，可以享受每月 500 元的额度，且全额报销，有效期为 6 年。
但董慧茜所接触的大部分患者都不愿意去申报，因为在审批过程中，会有更多的人得知他们患病的信息。「他们的病耻感很重，怕被别人看不起。」
24 岁的山东女孩王洛也是如此。两年前第一次就诊时，面对一天 35 元的药费，她曾询问过报销的方法。医生告诉她，未来可以申报门诊慢性病。
但她很快就放弃了这个选项，根据当地的办理流程，她需要先将病历等资料报到学校，再由学校统一报到所属区县的医保经办机构审核。当时她正在准备考研，担心学校得知情况后，考研甚至未来的就业都会受到影响。
消除病耻感更重要
有时，这种顾虑并不会因为报销流程的完善而打消，笼罩在大众对抑郁症的偏见之下，它成为一种广泛存在的情绪。
刘婉儿曾自费治疗了抑郁症 3 年。2016 年第一次就诊时，她就没有使用自己的职工医保，「毕竟去的是安定医院，还是挺敏感的」。尽管并不需要把单据交到公司，她仍然害怕公司的人看到就诊记录。
后来，她在网络上看到病友发帖，声称社区工作人员在当地搞大活动前曾打来电话，「关照」自己这位比较严重的抑郁症患者。刘婉儿愈发感知到信息泄漏的风险，坚定了不走医保的想法。
不再自费治疗的契机，是两年前她决定辞职，暂时不用担心工作单位知道自己的病情了。另一方面，辞职后需要自己缴纳医保，她觉得，「不用的话就白交了」。
刘婉儿使用医保后药费和检查费都有所下降图源：受访者供图
刘婉儿的病耻感由来已久，首诊前的几年，她几度觉得自己撑不住了，「但是很担心会受到歧视，所以没敢去看，就硬撑着」。
直到现在，看到一些可能涉及患者信息泄漏的新闻，她都会联想到自己。例如，去年国家卫健委发布了《探索抑郁症防治特色服务工作方案》，其中提到，各个高中及高等院校将抑郁症筛查纳入学生健康体检内容。
刘婉儿看到后，就会有些许的忐忑，「虽然是出于好心，但如果老师没有保密，可能会更要命」。
此次新闻一出，刘婉儿就在病友群表达了类似的担忧。许多群友和她抱着相似的态度，「消除病耻感，也许比提高报销比例更重要」。
一位从事工作 12 年的精神心理科医生也担心，抑郁症患者会因此产生更大的病耻感，「慢性精神病，这是一个标签」。
他表示，抑郁症虽然容易复发，但多数情况下仍表现出发作性特点，不是终身持续性的疾病，很多人一生只发作一次，治疗期也并不漫长，这类抑郁与慢性病的标准不太相符。
他认为，把这件事落实到社区卫生服务体系会更恰当。「稳定的病人可以定期去社区卫生服务中心复诊拿药，国家在公共卫生层面给予支持，报销费用，还免去了在大医院复杂的挂号流程，一切就都顺畅了。」
但该医生也表示，这是一个需要逐步发展的过程，目前，医疗资源配置和患者隐私保护方面仍是薄弱环节。
尚待规范的心理咨询
不少抑郁者患者面临的情况是，药物尚能勉强负担，心理咨询则完全是可望不可即的资源。
玉子就是其中之一。医生很早就建议李芳芳帮女儿预约心理咨询，去年，她逐渐感受到这一建议的必要性，女儿也表达过想要尝试。然而，她们最终被高昂的价格拦在门外。
李芳芳此前在鞋厂打工，月收入不稳定，最多不过三四千元。她根据病友群的说法盘算过，500 元/小时，一周 1 到 2 次，「就算不吃饭也不够」，一定无法支撑女儿长期接受咨询。
她曾想过把机会留在女儿最需要的时候，也留意了杭州一位口碑不错的医生，收费约为 600 元/小时。但女儿难受的时候，「想约约不起来」，过了十天半个月，女儿自己又没了意愿。直到现在，玉子一次都没有接受过心理咨询。
此次，李小琴也特别提到，希望将心理咨询也纳入医保。李芳芳对此深表支持，「如果心理咨询进了医保，我们也可以去得起了」。
广西某校的心理咨询室图源：IC photo
但董慧茜认为，待心理咨询市场规范化后，再探讨纳入医保的问题会更好一些。
董慧茜在院内和医疗类 App 上都提供心理咨询服务，院内的定价是 72 元/人，相比院外的机构要便宜很多，但咨询时间也相对短，每人控制在半小时左右。
她指出，目前我国的心理咨询的市场较为混乱，「什么人都有，有些考了个证就去做」，而且收费虚高，「看过最贵的，2000 元一次」。哪怕在正规的医疗结构，也存在不规范的情况。她了解到，一些公立医院的心理咨询并非完全由医生负责，也有护士或技师参与。
而且，目前湖南省医疗机构的心理咨询已改为自主定价，「我们医院还没改，但有些医院已经提升到 300 元左右了」。
「偶尔治愈」查询到，近年来，北京、广西、贵州、江苏等多地的医疗结构也开始对心理咨询实行市场调节价。董慧茜认为，这与将其纳入医保的建议存在一定的冲突。
咨询与治疗是两个概念
实际上，心理咨询和心理治疗是两个概念。根据肖丹主编的《心理学基础》一书，心理咨询的来访者多为正常对象，而心理治疗面对的是心理异常的病人；心理咨询的重点在于预防，而而心理治疗多在弥补病人过去已经形成的损害。
心理治疗师的准入门槛要比心理咨询师高很多，报考时的专业要求是临床医学或心理学，且根据学历不同，对从事本专业技术工作的年限也有相应的限制。我国现行的《精神卫生法》规定，心理咨询人员不得从事心理治疗或者精神障碍的诊断、治疗。
据中新网报道，2017 年取消心理咨询师考试前，人社部已颁发约 107 万张的三级或二级心理咨询师职业资格证书，心理咨询师成为人社部国家统考中人数第一的职业；而获得国家卫健委颁发的心理治疗师资格证，人数还未过万。
董慧茜介绍，她所接触的抑郁症患者还是以药物治疗为主，其次是电休克、重复经颅磁刺激等物理治疗。心理治疗对于某几类患者有比较好的效果，例如经历过创伤事件、原生家庭环境糟糕，或者其性格、人格中存在某些特质。「但是有些人的抑郁症就是无缘无故地来了，这时其实心理治疗的效果并不好。」
另一位精神心理科的医生也认为，在医疗资源紧缺的情况下，让医保对心理治疗全额支持，可能会降低医疗资源的效率。
他介绍，国外一项名为 STAR*D（Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression，抑郁的序列治疗选择）的研究显示，在起效速度上，药物治疗要快于单纯的心理治疗。
「其实这涉及到效率问题」，该医生表示，一次标准化的心理治疗至少需要 40 分钟，一个上午只能给 4 到 6 名患者问诊。对于患者而言，也需要每周在工作日到医院治疗。「有研究说，单纯依靠心理治疗，每周两次，可能需要 12 到 16 周的时间。」
去年 9 月，卫健委曾答复一位政协委员的提案，「明确咨询性质的服务项目不属于医保支付范围」。至于心理治疗，「将总结各地对心理治疗费用的医保支付规定，按程序逐步将符合条件的心理治疗费用纳入基本医疗保险支付范围」。
间接的经济负担
对于李芳芳而言，最为致命的并非女儿的治疗费用，而是她为了照顾女儿中断工作，使整个家庭失去收入来源。
武汉市精神卫生中心的石艳在她 2015 年撰写的论文中，将这种误工及工作能力下降产生的花费归为抑郁症的间接花费。
她抽取了 2014 年上半年就诊的 168 位患者进行调研，发现他们每年的误工及工作能力下降花费平均为 11569 元，是医疗花费的近两倍。
直接花费包括：
①医疗花费，用于疾病诊断、治疗、护理及药物等；
②非医疗花费，如就诊的交通费、住宿费及就餐费等。
间接花费包括：
①因病引起的财产损害的价值等；
②误工及工作能力下降导致的收入减少。
图源：石艳《抑郁症患者经济负担和家庭负担调查分析》
近几年，随着抗抑郁药物价格的下调，以及部分地区对抑郁症的报销政策有所提升，抑郁症的直接花费应有一定程度的下降，但间接花费未必如此。
2019 年，玉子第一次在杭州住院前，已经出现自杀倾向，并付诸过实践——割手腕，或者去河边游荡。李芳芳请了十几天假，寸步不离地陪在医院。
那时，她就在思考辞职的事情了，「医生的意思是，你得全程陪着，家里的刀、绳子什么的都要放好。」
女儿出院后，她没和任何人商量，便辞掉了工作。直到半年后，女儿病情好转，回到杭州学画，她才重新开始打工。
去年 11 月左右，玉子病情反复，又一次住院治疗。李芳芳再度辞职，陪伴至今。有天凌晨四五点钟，天还没亮，她一觉醒来，发现玉子不见了，心急如焚。她打了好几通电话，女儿才接起来，说自己在附近的一座山上。因此，李芳芳更加不敢让她独自在家。
这对母女失去收入来源，经济负担成倍加重。「之前那么多年的积蓄，一两万块钱，很快就花完了。」后来，李芳芳不得不接受了哥哥救济的 3 万元。
自责的孩子们
李芳芳不敢让女儿知道这些事情。玉子生病的很大一个原因，就是从小感知到自己在经济上不如别人，认为只有学习才能改变自己的命运，给了自己很大的压力。后来学美术花了很多钱，「好像对不起妈妈」。每当看到治疗费用，玉子就非常自责，「会哭很久，怎么劝都劝不开」。
现在，李芳芳把生活质量压得很低，有时在菜场转来转去，仍然下不去手。「但你不稍微买一点，孩子就说，你肯定没钱了，她就要难受了。」
所以，她只能勉强买点孩子喜欢吃的，肉每次只买七八块钱的量，自己只吃一些周边百姓自己种的低价蔬菜。
24 岁的北京女孩钟灵也曾和玉子一样，为自己给家庭带来的经济负担而内疚。她从 2019 年 2 月开始治疗抑郁症，不久便向公司申请长期病休，工资降至 1800 元/月。
起初，她还能勉强支付每月的中药钱。去年，她放弃吃中药，开始接受心理咨询，每次 800 元，每周 1-2 次。她的工资，还抵不上这笔开销的一半。
去年 6 月，她接受了第一次心理咨询后，很快就发现自己拿不出钱了。她曾想过靠自己看书来解决问题，坚持了近 5 个月，后来发现，还是需要一个相对专业的人来帮助自己。她只好向母亲求助。
「母亲也觉得贵，但她知道，我之前买了很多书在家里堆着，一直在看，她目睹了这个过程。其实她还是很希望孩子能够健康、开心。」因此，母亲很快同意替她支付心理咨询的费用。
庆幸的是，钟灵觉得心理咨询对自己的帮助很大。而且母亲后来和她深谈了一次，告诉她，「你的健康非常重要，不要担心钱的问题」。她的内疚情绪因此缓解了不少。
与钟灵逐渐好转的生活相反，李芳芳正在担忧着一个棘手的问题。原本玉子应在去年参加高考，因病推迟了一年。如果今年她考不上大学，「（有关部门）就会认定这个成年的孩子是劳动力」，她和母亲将不再能享受困难家庭的待遇。月租金 80 多元的公租房和每年 500 元的医疗补助将被取消，医保也需要自行缴纳。
这段时间，玉子的病情有些反复，「吃不下饭，躺在床上不想动」。在此前的美术联考中，她发挥得很不错，最近却突然放弃了心仪院校的校考，这意味着，对她文化课成绩的要求将大幅提升。
李芳芳非常担忧未来的日子。「她的病情不好，我又没在上班的话，那就真的没有希望了。」
（为保护受访者隐私，文中患者及家属均为化名）
撰文：陈怡含、刘之湄
监制：李晨
封面图来源：站酷海洛
— Tips —
如果您有与医疗健康相关的线索
或与疾病、衰老、死亡有关经历
欢迎投稿给我们
邮箱：features@dxy.cn
标签： 抗抑郁药价格
