心理学堂:紧张症的前世今生

　　提到紧张症，医师首先想到的很可能是作态、鬼脸、违拗、缄默等临床表现，以及“紧张型精神分裂症”的诊断。换言之，紧张症与精神科关系相当紧密。然而，一项发表于10月《斯堪的纳维亚精神病学报》的文章中，M. Fink等针对紧张症的疾病分类学地位提出了不同的看法。以下为观点摘要：

　　作为一组急性发作的综合征，紧张症（Catatonia）可见于感染，内分泌疾病及代谢障碍，包括癫痫在内的神经系统疾病，当然也包括精神科疾病，如心境障碍或精神病。换言之，紧张症并不仅仅是一种精神科疾病。紧张症严重时可以致命，但同时对治疗的应答效果也较好，所以转归的好坏仅在一线间。

　　讨论紧张症的疾病分类学归属并非单纯的文字游戏。事实上，把紧张症与精神分裂症捆绑在一起，这是一个起源于19世纪末的历史错误，并导致很多患者未能及时接受适宜的治疗。将紧张症视为一种全身性躯体疾病，而非精神障碍，将显著改善紧张症患者的转归。

　　前世：错误是如何铸成的？

　　1874年，德国一家私立精神病疗养院的负责人Karl Kahlbaum发现了一种奇特的运动障碍，并在一个小专栏内画出了26名此类患者的临床样貌。这些患者中，12人罹患严重抑郁，9人罹患癫痫，3人罹患神经梅毒，2人罹患结核；其异常动作包括静止不动、摆姿势、缄默、违拗、凝视、做鬼脸、刻板动作、作态、模仿及蜡样屈曲等16种行为。Kahlbaum画得如此之好，以至于未来数年内，其他医师也广泛肯定了这一综合征的存在。

　　随后，埃米尔·克雷丕林（Emil Kraepelin），这一欧洲最杰出的精神病理学家及诸多精神科教科书的作者，将慢性精神疾病汇总进行了分类，其中比较大的门类包括“早发性痴呆”及“躁狂-抑郁性精神错乱”。克雷丕林将Kahlbaum所描述的症状归入“早发性痴呆”门下。问题由此埋下了伏笔。

　　1908年，瑞士精神病学家厄根·布洛伊勒（Eugen Bleuler）将“早发性痴呆”更名“精神分裂症”，并将紧张症作为其标记，即“紧张型精神分裂症”。这样一来，尽管其他临床情况，包括躁狂和抑郁、癫痫及各种感染出现紧张症的频率更高，但紧张症和精神分裂症之间的联系还是变得牢不可摧。

　　1930年，有人提出，肠外使用异戊巴比妥可快速改善紧张症。随后，巴比妥类药物迅速成为治疗缄默、昏迷、违拗及兴奋性谵妄的常用药物。最近几十年，由于毒性相对较小，苯二氮类药物逐渐取代了巴比妥；经由高剂量苯二氮?类药物治疗（如劳拉西泮6-30mg/d），超过80%的紧张症患者可在2周内改善。

　　1934年，研究者发现，静脉给予戊四氮所诱发的癫痫大发作可缓解紧张症。

　　1936年，化学诱导惊厥治疗紧张症的手段风靡一时，瑞士召开的一场国际会议也对该疗法的收益进行了正面的报告。

　　1938年，有人描述了使用电流诱导惊厥发作的方法。该法使用简便，快速替代了化学诱导法，并逐渐演变为目前标准的电休克治疗（ECT）。

　　在20世纪的大部分时间内，紧张症在临床及研究方面均未引起太大的兴趣。对于神经科医生而言，巴比妥已足够有效，不用再去问为什么；对于精神分裂症背景之下的紧张症患者，精神科医生使用了强效的抗精神病药。一些患者出现急性加重，发热，高血压，心动过速，一些患者死亡。日后，这一起源于紧张症的凶险状况被称为“恶性综合征”（NMS）。

　　研究者探讨了很多潜在的病因。一些人将抗精神病药的多巴胺受体阻断效应视为毒性的基础，并使用了多巴胺激动剂溴隐亭及金刚烷胺；另一些则认为，这一状况与恶性高热类似，并使用了肌松药丹曲洛林。这些药的疗效均不甚理想。随着紧张症的征象得到了越来越多的认识，苯二氮?及ECT可迅速改善这一毒性状态。针对紧张症的兴趣逐渐升温。

　　紧张症评定量表的发表使得识别其他疾病患者的紧张症症状变得容易，包括狂暴的躁狂、自闭症、伴有重复行为的Tourette'e综合征、多种缄默及NMDA受体型脑炎。作为紧张症的变种，识别这些临床情况为人们提供了其他未曾考虑过的治疗手段。

　　人们逐渐发现，严重抑郁、躁狂及谵妄患者也可出现紧张症，而针对紧张症的有效治疗对精神分裂症自身的影响不大，这些情况都导致了针对紧张症与精神分裂症相关性的质疑。1994年，DSM-IV增加了一个新诊断类别，“继发于躯体疾病的紧张症”，吹响了让紧张症与精神分裂症“离婚”的号角。2013年发布的DSM-5删除了早已深入人心的“精神分裂症，紧张型”这一诊断，两者终宣告分手，紧张症正式成为一种范围更广的躯体疾病。精神病学领域内，克雷丕林的错误在今天得到了修正；然而，其他医学专业仍常常未意识到，紧张症不单纯发生于精神障碍的背景之下，而是一种全身性的临床综合征。

　　今生：拨乱反正，继续向前

　　我们已经明确，紧张症是一种与全身性疾病相关的综合征。目前，医务工作者面临着一个选择：紧张症究竟归谁管？是继续留在精神科的领地内，还是进入所有医生共同的管辖范围？

　　针对Medline的检索显示，紧张症在医院急诊室越来越常见，包括谵妄及兴奋患者，以及昏迷、缄默、发热、惊厥后的患者。当谵妄、发热及自主神经功能不稳定时，紧张症患者也可能被收入术后及心内科重症监护室。

　　另外，紧张症治疗效果良好，总体无残留症状，这也与常见精神障碍缓解较慢、不完全及残留症状的特点有所差异。事实上，紧张症的治疗结局更类似于抗生素治疗感染时的状况。这有一个有趣的类比：神经梅毒之前也归精神科医师管，而当其诊断被血清学检测所确认，而青霉素成为其特效疗法后，神经梅毒即进入所有医疗执业者的管辖范围。对于紧张症而言，诊断的可靠性，以及苯二氮?、镇静剂及ECT的充分疗效均提示，我们应重新将紧张症考虑为一种躯体疾病。

　　医学院校及住院医师教育应将紧张症视为一种严重的、可能致死的疾病，这一理念的改变将有助于改善医疗治疗及患者的转归。这样一种高度可治的疾病得不到及时有效的诊断及治疗，有些说不过去。

　　文献索引：Fink M, Fricchione G, Rummans T, Shorter E. Catatonia is a systemic medical syndrome. Acta Psychiatr Scand. 2015 Oct 1. doi: 10.1111/acps.12510. [Epub ahead of print] No abstract available. PMID: 26426740‘

　　(编译/医脉通 | 来源/medlive)

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