心理导读：以精神分析为代表的心理治疗的起伏过程，一直伴随于精神医学的发展历史之中。最初，人们对精神疾病的理解，只停留在信仰和道德的层面，并不将其视作一种身体疾病。对精神疾病患者的治疗主要是驱鬼神和道德教育等方法。18世纪末至19世纪初，精神分析诞生，从此统治着精神病治疗领域将近一个世纪。1950年代，随着生物医药学的诞生，精神分析开始慢慢衰落。至1970年代，精神分析基本被主流精神病学抛弃。同时，所有的精神治疗也被一并抛弃。正如鲁迅先生所说：将洗澡水连同婴儿一起倒掉。 ---www.xinlile.com
心理学堂:心理治疗的循证依据
3月14日-15日，2015中外中枢神经峰会在北京举行。以精神科医生为主的数百名中外中枢神经（CNS）领域专家齐聚一堂，就CNS领域的热点问题进行了深入探讨。14日上午，南京医科大学附属脑科医院副院长张宁教授带来题为《心理治疗的循证依据》的报告，受到同行的热烈欢迎。
张宁教授在报告中回顾了循证医学的发展史，并介绍了多个心理治疗的RCT研究、CoBalT研究以及心理治疗的神经影像学研究，希望中国CNS领域的同行更加重视心理治疗的作用。
一、精神医学发展史
以精神分析为代表的心理治疗的起伏过程，一直伴随于精神医学的发展历史之中。最初，人们对精神疾病的理解，只停留在信仰和道德的层面，并不将其视作一种身体疾病。对精神疾病患者的治疗主要是驱鬼神和道德教育等方法。18世纪末至19世纪初，精神分析诞生，从此统治着精神病治疗领域将近一个世纪。1950年代，随着生物医药学的诞生，精神分析开始慢慢衰落。至1970年代，精神分析基本被主流精神病学抛弃。同时，所有的精神治疗也被一并抛弃。正如鲁迅先生所说：将洗澡水连同婴儿一起倒掉。
二、为什么发展循证心理治疗
1. 循证医学理念的提出
为明确心理治疗在疾病治疗中的作用，我们提倡心理治疗的循证证据。李凌江教授的报告中，介绍了不同类型抑郁症的诊断指南，其中都对心理治疗做出推荐。药物治疗虽然有效，也面临很多困境。根据循证医学的要求，我们需要心理治疗的循证证据。
20世纪70年代循证医学诞生，对临床治疗进行回顾与反思，发现很多之前被认为有效的治疗方法，经循证医学分析被证明无效。因此为了更好地利用医疗资源，我们需要使用被证明有效的方法。随着循证医学不断发展，科学至上占据了整个医学界主流。虽然研究人员也在反思循证医学，但医生确实需要利用最好的证据，做出科学的决策。
牛津标准是循证教科书和循证期刊使用最广泛的证据评价标准之一，也是循证医学教学和循证临床实践中公认的经典标准。循证医学理念中，等级最高为多个同质性-RCT研究的荟萃分析（系统综述）；单一的RCT研究相对次之。
精神医学的发展基本与医学发展一致。但精神科医生的工作对象除生物化学指标外，还有心理（包括心理社会功能、人际交往）等用纯粹生物学很难评估的指标。
2.循证心理治疗的里程碑事件
1952年艾森克发表的《心理治疗的有效性：一个评估》回顾了涉及8053例心理治疗患者的24个研究报告，发现了一个令人震惊的结果：治愈率与心理治疗之间存在负相关，即心理治疗越多，治愈率越低。
文章发表时值1950年巴黎召开第一届世界精神病学会之后，从此人们开始否定心理治疗的有效性。为证明自身有效性，心理治疗开始往生物医学与循证医学方向靠拢。
3. 美国各种心理治疗的兴起和衰落
精神分析从1890年诞生，至1970年代达到顶峰。美国DSM-Ⅱ中，强化了精神分析在精神病领域的主流地位；而DSM-Ⅲ彻底推翻了精神分析的统治地位。从精神医学领域几乎被精神分析统治，至1970年代精神分析开始衰败，期间有各种心理治疗方法诞生。精神分析并没有从此消失，而是以某些后现代心理治疗的新面孔，另辟蹊径证明自己。后期发展中，最有前景的是认知行为治疗（CBT）。至此，心理治疗通过痛苦的挣扎，也开始寻求证据证明自己的有效性。
三、心理治疗的循证实践运动
1. 实证支持治疗阶段
心理学循证实践运动主要关注发展实证有效治疗或实证支持治疗。所谓实证支持治疗即对研究被试（患者）的特征进行详细描述、针对具体病症，在控制好无关变量的研究中获得的、有效的心理治疗方案。这些研究一般采取随机对照试验，在严格的实验室情境中将大样本患者随机地分配到试验组（进行治疗）与对照组（安慰剂或不进行治疗），控制其他无关变量。如果治疗组有显著改善，那么治疗效果就可以归因于成功的治疗模式。这样分离出来的治疗模式就可以进行标准化与推广。从此，新治疗的发展开始纳入循证证据的轨道。
2. 制定完善的治疗
1998年美国心理学会临床心理学分会公布的一个相关的评价标准：
I. 至少有两个良好的、证明具有效力的组内设计实验，并符合下列标准中的一条或两条：A.比药物治疗、安慰剂或其他治疗更好；B.相当于一个已有的、样本容量足够大的试验所证实了的治疗效果；
II. 一系列已经证明具有效力的单一个案设计实验（n≥9），这些实验必须同时符合下面两个条件：A.使用良好的试验设计；B.比药物治疗、安慰剂或其他治疗更好（差异有统计学意义）；
I与II都必须遵循更进一步的标准；
III. 实验必须按照治疗手册实施；
IV. 样本患者的特征必须明确地列举出来；
V. 至少有两个不同的研究者或机构证明其研究结论有效。
3. 循证实践研究阶段
循证实践研究阶段是实证支持治疗阶段的继承与发展。这个阶段人们开始反思，实证研究所存在的问题。与现在我们对循证医学所存在的问题的反思一样，不是所有的循证医学证据、二次研究，一定能在临床上得到推导。临床真实实践中所有的治疗方法，二次研究只能证明20%～50%不等。绝大多数的患者并不是二次研究所能对应的研究对象。因此，循证证据开始考虑证据之外治疗组之间的关系，以及患者特征。其中患者特征在心理治疗中有着至关重要的作用。
4. 遵循循证证据进行心理治疗
循证证据如何实施，与循证医学证据相似，主要为：提出问题，验证问题，然后推广。 当前提出的循证心理治疗是一种治疗的实践框架，有着专门的相对固定的实施步骤：
1）提出问题；
2）根据问题检索证据；
3）对获得的证据进行批判评价，选择最佳的，可供使用的证据；
4）决定最佳证据能否迁移到现实情境中；
5）根据证据进行治疗；
6）治疗完成后，进行即时的总结，为下一次相似的治疗找寻更好的应对方式。
5. 循证心理治疗的结构
在这一阶段，研究证据不再必须是严格的随机对照组实验研究或荟萃分析获得的数据，医患关系开始进入治疗者的视野。患者也更加主动地参与到治疗过程中。心理学家们开始强调进行循证实践，即治疗者在意识到患者的人格、文化与偏好的情况下，将最好的可供使用的研究证据与临床的专业技能整合起来，以指导心理学的具体实践。具体内容主要包括研究者的最佳证据、治疗者的临床技能和患者的人格、文化与偏好等三大方面。三者结合，我们才能做出最好的决策。现代心理治疗基本遵循此种方法开展。
四、认知行为疗法（CBT）
自心理治疗进入循证领域后，文献量呈指数级上升，说明心理治疗学科逐渐成熟。越来越多的研究证明，CBT不仅可以治疗抑郁症，也可有效治疗精神病性症状，幻觉、妄想等。循证证据证明以CBT为代表的心理治疗的有效性，所以各指南都对心理治疗做出了推荐。
1. CBT在NICE指南中
NICE指南中，除评估阶段外，整个治疗期间均推荐进行心理治疗。但单独心理治疗只可用于轻、中度抑郁症状；重度的必须与药物联合治疗，不能单独使用心理治疗。积累证据逐渐证明，心理治疗并非没有副作用。因此如何恰当地评估和使用心理治疗是我们当前面对的重要问题。
2. CBT在其他治疗指南中
美国APA抑郁症治疗指南中，对不同阶段急性期、巩固期和维持期都推荐使用心理治疗，尤其是心理治疗联合药物治疗。苏格兰抑郁症非药物治疗手段指南、CANMAT也同样对CBT和IPT治疗做出推荐。
五、荟萃分析
六、心理治疗的神经影像学研究
最近，影像学研究对心理治疗也做出很多探索，包括系统综述、RCT研究、综述。近期发表于《神经生物学进展》的一篇研究，提出了OCD、PD、抑郁、PTSD、特定恐惧症、精神分裂症的心理治疗作用部位和机制的假说（如图3）。图中左侧为疾病的作用，右侧为心理治疗的作用，重叠处为治疗初期就出现的改变。
可见，有确凿证据证明心理治疗可引起患者脑功能的改变。因此我们可以通过改变脑功能，实现整个疾病功能状态的改变。而这些改变通过如图3所示起作用。因为有部分在最初治疗时未出现变化，但治疗后出现改变，这种改变有可能会补偿某部分功能，继而出现整体功能改变。
所以影像学研究证明，心理治疗可引起脑功能变化。
2012年，研究人员在Lancet上发表文章，发现心理治疗的作用与药物治疗的作用起效方式不同（见图4）。药物治疗作用为自下而上，作用于边缘系统，通过胼胝体，然后反馈至前额叶皮质。心理治疗则自上而下的发挥作用，先作用于前额叶皮质。这或解释了为什么药物转化率比较快，而心理治疗作用较慢，但比较持久。
七、心理治疗在精神科应用存在的问题
不同国家，心理治疗存在不同的问题。从精神分析占主导地位到被抛弃可见一斑，有关心理治疗到底有没有用的讨论从未停止。我们应该辩证地看待心理治疗的有效性，完全否定的观点无疑是错误的。当然，过分夸大心理治疗的作用，也是不可取的。作为客观的医学工作者，我们需要了解心理治疗、躯体、药物治疗对哪些症状起作用。在轻、中度或后期维护治疗时，心理治疗的优势也是毋庸置疑的。所以我们既不应该完全否定也不应该完全贬低。
在美国，70年代之前成长起来的医师基本都受过非常系统的心理治疗训练，尤其是精神分析，并且只有接受过专业训练的医生才可以成为精神分析师。而精神分析被主流医学抛弃后，心理治疗变得良莠不齐，此时成长起来的精神科医生很多人没有受过系统的心理治疗训练。而中国的问题更严重，我们几乎没有人接受过心理治疗训练，这是最大的问题。精神卫生法赋予了我们职能，但能够使用这种职能的却不多。
在中国，心理治疗的接受度仍有问题。从中国的实际情况出发，如何进一步证明心理治疗的有效性等仍有多方面的问题有待我们解决。
当然，更为重要的是要对精神科医生进行系统的心理治疗培训，并将心理治疗（尤其是CBT）纳入到专科医生培训体系中，让精神科医生在治疗时能够真正“两条腿走路”。
报告结束后，医脉通对张宁教授进行了专访，详情见记者后续报道。
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张宁教授专访：国内精神科医生开展心理治疗现状
3月14日-15日，2015中外中枢神经峰会在北京举行。以精神科医生为主的数百名中外中枢神经（CNS）领域专家齐聚一堂，就CNS领域的热点问题进行了深入探讨。14日上午，南京医科大学附属脑科医院副院长张宁教授带来题为《心理治疗的循证依据——以抑郁症的认知行为治疗为例》的报告，受到同行的热烈欢迎，在集中提问环节，多名医生就国内心理治疗现状与出路向其发问。会中休息时间，记者有幸对张宁教授进行了简短的采访。
记者：张教授您好，请问您今天这个报告题目是自己选的还是大会组委会给定的？
张宁教授：这是于欣教授给我的命题作文。（笑）
记者：之前预料到会受到这么大的关注吗？
张宁教授：这是必然的。
记者：为什么？
张宁教授：心理治疗这块缺的太厉害了，中国精神卫生领域的同行们对心理治疗其实不是不关注，而是不知道该怎么办，所以特别着急。今天在会场受到大家的关注，这是正常的，我早就预料到了。
记者：因为时间关系，今天有很多问题好像都没有讲透。
张宁教授：是的，大会安排给每一个讲者的时间有限，我只能挑最主要的问题讲。
记者：平时的临床工作中，如果遇到需要心理治疗的患者，而您又没有时间，您会怎么办？
张宁教授：这种情况经常遇到。所以，首先，我出门诊坚决限号，半天最多看20个，看多了其实是对患者不负责任。对于需要做心理治疗的，所以我一般只做短程，其他患者我会安排科室其他的医生和我一起联合治疗。但是不管怎么样，时间再有限，我也一定会尽力，把该交代的事情都交代清楚。
记者：目前国内大的医疗环境不是很好，医生的职业倦怠、职业耗竭情况相对比较严重，您特别关注过精神科医生这方面的情况吗？
张宁教授：是的，这几年我也一直在做职业倦怠的调查研究，和社会其他职业相比，医生的职业倦怠、职业耗竭情况确实相对比较严重，我们的数据显示中国70%以上的医生存在职业倦怠。但是调查同时发现，精神科医生的职业倦怠并不比其他科的医生更严重。可能这正是因为他们更懂得如何进行自我调适。
记者：从现实意义上来说，有没有相对有效的实际可操作的解决办法？除了做医生的职业倦怠调查，还做其他工作吗？
张宁教授：做维护，但是主要针对本院的医生。我们更能做的恐怕还是普及知识、增加宣传教育和引导。不同的医生做不同的事情吧。
记者：谈到普及知识，我们刚才在您的简介文字里注意到，您已经在不同地方进行了200多场演讲，这些演讲主要是面对医务人员还是面对患者？
张宁教授：都有。我一直在思考，作为一个医生，我的社会责任是怎么？对健康有益的知识，我觉得我不能只满足于自己知道，我应该把这些知识讲出来，变成对老百姓、对大学生、对我的同行们、对整个社会有用的东西。
毕竟看病只是医生工作的一部分，更重要的恐怕还是健康教育。所以刚才有医生问，为什么近几年中国的心理治疗这么热？这真的不奇怪，到了这个阶段，就是这样。只是我们不会，不知道该怎么做，所以才着急。
记者：再加上从业者人数少，医生又太忙没时间？
张宁教授：对。开药和做心理咨询，哪个花的时间和精力少？当然是前者。每天门诊有那么多的患者，看都看不完，医生怎么办？受过正规医学教育的人没时间做心理治疗，所以社会上的心理咨询师从2002年开始越来越热。有报道说从业人数已经达到30万，也许还不止这个数，但是他们的培训太不充分。
记者：而且社会上的心理咨询比正规医院收费还高很多。
张宁教授：对啊！因为我们在体制内，国家有规定，不能随便涨价，而体制外的是完全放开的。
记者：随着医师多点执业的逐步放开，您预计会有精神科医生去社会心理咨询机构兼职吗？
张宁教授：可能会有吧。即使有，我估计医生本人也会很纠结，自己本职工作都做不完，哪里还有多余的精力去外面兼职？拿我自己来说，我在工作方面就有至少五个职业角色——医生、教师、研究者、管理者、学会兼职。而且学会兼职不是玩玩就可以的，要做很多实际工作的。这么多年我已经带了70多个研究生，毕业了60多个，每个学生的论文我要指导、修改，你说我忙的过来吗？
记者：那您是如何平衡的？
张宁教授：自我调适啊，这就是做精神科医生的优势（笑）。我们比别人更知道自己的问题在哪里，也知道怎么去解决。我不能保证自己将来不得抑郁症。但我能比别人更早知道自己出问题，也能相对更恰当地处理。
记者：您可不可以设想一下，未来是否能实现每一个专科都有一名精神科医生和一名专科医生同时坐诊，或者将来我们的全科医生能够达到一个很高的水平，对患者心理、精神的问题有较高的识别和处理能力？
张宁教授：这是一个很美好的梦想，也许会实现。其实我们医院就已经开始做一些尝试，半年前新开设的双心门诊，就是精神科医生和心血管科医生一起坐诊，两个医生同时看一个患者，走的也是普通挂号。刚开始一天就几个人，现在很受欢迎，每天都满满的。
记者：患者多了，会不会又出现医生时间紧，服务质量不够好的情况？
张宁教授：不会啊。患者多了我们就增加人手增开门诊时间，以前每周一个半天的门诊，逐渐增加到2个、3个半天。但是作为医院管理者，还不得不考虑人力成本问题。双心门诊的确是一件好事，但是没有回报，如果政府部门能够在这一部门增加投入，相信我们能做得更好。
记者：好的。非常感谢您接受我们的采访！祝您参会愉快！
（文/佚名 | 来源/医脉通）
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