近日同行分享了一张他们医院的处方，咨询其这张处方的合理性，临床诊断为IBS，即肠易激综合征，其症状主要为腹痛、腹胀、腹部不适等。医生开的处方却有抗抑郁药曲唑酮片和氟哌噻吨美利曲辛片，感到百思不得其解！
盐酸曲唑酮片盐酸曲唑酮片属于三唑吡啶类抗抑郁药。其对于人体的抗抑郁确切机制目前还没有完全阐明，但一般认为在治疗剂量下，其抗抑郁的药理作用在于选择性地抑制了 5-羟色胺 (5-HT) 的再摄取，并可有微弱的阻止去甲肾上腺素重吸收的作用，但对多巴胺、组胺和乙酰胆碱无作用，亦不抑制脑内单胺氧化酶(MAO)的活性。
盐酸曲唑酮同时对 5-HT 的前体 5-羟色胺酸所诱发的行为改变有加强作用，其抗抑郁作用相似于三环类和单胺氧化酶抑制剂 (MAO1)，但对心血管系统毒性小，较适用于老年或伴有心血管疾病的病人。
本品还具有中枢镇静作用和轻微的肌肉松弛作用，但无抗痉挛和中枢兴奋作用。本品能引起血压下降，作用与剂量有关。主要用于治疗各种类型的抑郁症和伴有抑郁症状的焦虑症以及药物依赖者戒断后的情绪障碍。
氟哌噻吨美利曲辛片氟哌噻吨美利曲辛片是由两种化合物组成的复方制剂。氟哌噻吨是一种噻吨类神经阻滞剂，小剂量具有抗焦虑和抗抑郁作用。美利曲辛属于三环类抗抑郁药，是一种双相抗抑郁药，低剂量应用时，具有兴奋特性。与阿米替林具有相同的药理作用，但镇静作用更弱。
两种成份的复方制剂具有抗抑郁、抗焦虑和兴奋特性。适用于轻、中度抑郁和焦虑。 神经衰弱、心因性抑郁，抑郁性神经官能症，隐匿性抑郁，心身疾病伴焦虑和情感淡漠，更年期抑郁，嗜酒及药瘾者的焦躁不安及抑郁。
看来这两种药说明书批准的适应症主要都是抗抑郁，那是否适合于肠易激综合征的治疗呢？我查阅了我国肠易激综合征专家共识，我们继续往下看！
肠易激综合征肠易激综合征（IBS）是一种功能性肠病，以腹痛、腹胀或腹部不适为主要症状，排便后症状多改善，常伴有排便习惯［频率和（或）性状］的改变，缺乏临床常规检查可发现的能解释这些症状的器质性病变。
中国IBS患者认为最困扰的症状依次为腹痛、腹部不适和腹胀。
IBS的病因和发病机制尚未完全阐明，目前认为是多种因素共同作用的结果。肠道动力异常是IBS的重要发病机制，不同IBS亚型肠道动力改变有所不同。内脏高敏感是IBS的核心发病机制，在IBS症状发生和疾病发展中有重要作用。中枢神经系统对肠道刺激的感知异常和脑-肠轴调节异常可能参与IBS的发生。肠道微生态失衡可能与IBS有关。肠道感染和免疫因素可能参与部分IBS的发病。精神心理因素与部分IBS密切相关。
IBS的治疗目标是改善症状，提高患者的生命质量。需要制定个体化治疗策略。IBS处置过程中应建立良好的医患沟通和信任关系。避免诱发或加重症状的食物，调整相关的生活方式对改善IBS症状有益。认知治疗是IBS治疗中的必要环节。
解痉剂可以改善腹泻型IBS患者总体症状，对腹痛疗效较明显多项随机双盲安慰剂对照研究和Meta分析证实解痉剂可以有效缓解IBS患者腹痛症状，对腹泻型IBS患者的腹痛和（或）腹部不适疗效优于安慰剂，并改善IBS总体症状，我国近期的多中心随机双盲对照研究也证实匹维溴铵可显著改善腹泻型IBS患者腹痛和总体症状。
IBS 患者肠道平滑肌痉挛与患者疼痛等症状有关，选择性肠道平滑肌钙离子拮抗剂（匹维溴铵、奥替溴铵、西托溴铵、美贝维林、阿尔维林）或离子通道调节剂（曲美布汀）可以直接作用于平滑肌相应离子通道，缓解平滑肌痉挛。国际多个指南和共识意见将其列为一线药物，但前期随机双盲研究的样本例数不多、试验方法评分不高且缺乏长期疗效证据，因此专家认为其证据等级不高。
止泻药物可以有效缓解IBS腹泻症状临床止泻药物较多，但只有洛哌丁胺的随机双盲安慰剂对照研究证实其可以显著降低IBS患者排便频率，增加粪便硬度，以及改善排便失禁症状，安全性与安慰剂无差异。洛哌丁胺通过作用于肠道平滑肌阿片受体，延缓肠道传输，从而增加肠道水分吸收，还可降低肛门直肠敏感性。
国际指南和共识意见推荐洛哌丁胺适用于有进餐后腹泻和（或）排便失禁症状患者，或腹泻症状发作前１～２ｈ预防性短期服用，但洛哌丁胺对腹痛和腹部不适症状的疗效与安慰剂无差异，对 腹 泻 型IBS 总 体 症 状 疗 效 不 优 于 安 慰剂，且有关洛哌丁胺治疗IBS的研究较少，样本例数少，尚无长期应用的报道。
其他治疗腹泻型IBS的重要药物还有阿洛司琼和viberzi。阿洛司琼是５-羟色胺３受体拮抗剂，可显著改善患者腹痛、腹泻症状，但因缺血性肠炎的严重不良反应，美国 FＤＡ 批准用于常规治疗无效 的 女 性 腹 泻 型IBS 患 者。viberzi是选择性μ-阿片类受体激动剂/δ-阿片类受体拮抗剂，可以改善患者腹痛和腹泻症状，2015年被美国 FＤＡ 批准用于腹泻型IBS的治疗。
利福昔明可改善非便秘型IBS总体症状以及腹胀、腹泻症状多项大样本随机双盲安慰剂对照研究和Meta分析证实，短 期 使 用 利 福 昔 明 可 以 改 善 非 便 秘 型IBS患者总体症状和腹痛、腹胀、腹泻等症状，疗效显著优于安慰剂和新霉素等其他肠道不吸收的抗生素，安全性与安慰剂无差异。
随机双盲对照研究证实利福昔明对IBS的疗效与患者氢气呼气试验转阴有关，对有腹胀和（或）肠道产气增多等菌群失调症状的患者疗效更佳，利福昔明治疗IBS的机制可能与调节肠道细菌有关。美国 FＤＡ 近期已批准利福昔明用于临床治疗非便秘型IBS。
仅有１篇随机双盲对照研究表明利福昔明对防止IBS 症状复发有效，其长期使用疗效，大范围使用后耐药情况，是否需要证实患者存在肠道菌群失调，以及价-效比等均是今后需要考虑的问题。
渗透性泻剂可用于缓解便秘型IBS的便秘症状用于改善IBS患者便秘症状的泻剂品种较多，对既往研究的回顾性分析表明，容积性泻剂可能加重腹胀和腹痛症状，刺激性泻剂可导致腹部绞痛。渗透性泻剂中，乳果糖可增加腹胀症状。
２项随机双盲安慰剂对照研究表明，聚乙二醇可以显著增加便秘型IBS患者自主排便频率，降低粪便硬度，有效缓解患者便秘症状，安全性高，美国 FＤＡ 已批准聚乙二醇用于临床治疗便秘型IBS，但渗透性泻剂不能改善腹痛、腹胀和总体症状。
利那洛肽是鸟苷酸环化酶-Ｃ 激动剂，可增加肠液分泌，加快胃肠道移行，降低痛觉神经的敏感度，多项随机双盲安慰剂对照研究证实，其可显著增加便秘型IBS患者自主排便频率，缓解腹痛症状，美国 FＤＡ 已批准用于便秘型IBS患者，国内正在进行Ⅲ期临床试验。
鲁比前列酮可显著增加便秘型IBS患者自主排便频率和改善腹痛症状，美国 FＤＡ批准其用于１８岁以上女性便秘型IBS患者。
益生菌对改善IBS症状有一定疗效多项随机双盲安慰剂对照研究和Meta分析表明，益生菌可以改善IBS患者腹胀、腹痛、腹泻、便秘和总体症状，且安全性与安慰剂相似。国外指南和共识意见推荐用于治疗IBS，但目前益生菌的治疗机制尚不明确，具体起效的细菌种属和菌也不清楚，导致研究方法、结果偏差较大，有关益生菌的最佳种属、剂量、组合和治疗疗程等均难以得出结论性意见。
抗抑郁焦虑药可试用于IBS的治疗抗抑郁药物治疗的适应证：①合并明显精神心理障碍。针对这部分患者，抗抑郁药物治疗比单纯针对IBS症状治疗更有效，对改善患者生命质量的效果明显优于常规药物。②常规药物治疗效果不好。对于没有精神心理障碍的患者，如果常规药物治疗４～８周不理想时推荐采用抗抑郁药物治疗。
小 剂 量 三 环 类 抗 抑 郁 药 物 （TCA）和 ５-羟 色 胺 再 摄 取 抑 制 剂（SSRI）可以缓解IBS总体症状和腹痛症状，即使对于没有明显伴随精神和心理障碍表现的患者也有效。然而，也有研究显示，TCA和SSRI对IBS排便相关症状的改善并不优于容积性泻剂和解痉药物。
抗焦虑药物或镇静剂亦能够有效改善IBS 症状，但只推荐短期应用于有显著焦虑情绪或行为的患者。
心理治疗主要用于对常规药物没有反应的患者，包括分组集体疗法、认知疗法、人际关系疗法、催眠疗法、应激管控和放松治疗等。
IBS患者伴有的精神和心理障碍达到显性专业诊断程度时，应由精神专科资质的医师诊断和处置。符合以下条件是尽早转诊精神专科的红色警报信号：①严重抑郁，可能伴有自杀倾向；②慢性顽固性疼痛；③严重的社会功能丧失；④不良的疾病适应行为；⑤医患沟通困难；⑥偏执的健康理念；⑦其他可识别的精神问题（躯体化障碍、创伤后应激障碍、重度焦虑）；⑧导致持续痛苦和（或）明显的痛苦受虐史。
可见我国专家共识指出，抗抑郁药可试用于肠易激综合征的治疗。但是否需要两种抗抑郁药联合使用？欢迎广大同行发表见解！
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