心理咨询师:自杀行为的研究进展

 

　　随着社会快速的发展，自杀已经成为越来越严重的公共卫生问题，引起社会与学界的高度关注。2008年世界范围内约有100万人死于自杀，并且增长迅速，而中国每年自杀死亡人数约为29万，年均自杀死亡率是0.23‰。由此可见对自杀问题研究的必要性。而目前对自杀的研究更多关注于自杀的流行病学、自杀的危险因素及预防干预等，这些研究都是从现象入手。而人们选择自杀方式结束生命的根本原因究竟是什么，并没有得到重视，这显然不利于从根源上解决自杀问题。因此，本文拟对已有的自杀成因理论及模式做评述性介绍，重点介绍国外最新的关于自杀的人际关系理论，为自杀研究的进一步开展提供潜在的新思路。

 

　　一、自杀的概念

 

　　自杀是一种夹杂着生理、心理和社会因素的复杂行为，不同领域的学者从不同的学科角度提出了不同的观点，因此自杀的概念目前尚无统一标准。现象学观点认为自杀是自我毁灭，故意终止生命的存在，强调了自杀者行为的主观故意性与客观毁灭性。生理学观点认为自杀是一种先天的遗传行为模式。许多证据表明，自杀行为受家庭及遗传因素的影响，包括自杀家族史、精神疾患、低水平血清胆固醇和5－羟色胺。以精神分析为代表的心理学观点认为自杀行为是人的死本能指向内部并日益积累的结果。其他心理学家给出的定义诸如“杀死自己的行为称为自杀，它应当是有意识的行为，执行者本人完全了解或者预料到这种行为的致命后果”等，同样强调了行为的致命后果，并指出了行为的有意识性、目的性及心理上的自主性。社会学观点则在此基础上补充了被动自杀行为这一方式。

 

　　2004年WHO将其定义为，“自杀是自发完成的、故意的行动后果，行为者本人完全了解或期望这一结果的致死性后果”。中国精神疾病诊断标准（CCMD-II-R）对自杀的概念作了详细而较准确的描述。指出自杀具有以下特点：第一，蓄意性；第二，自杀行为的结果有致死、致残和经救治痊愈等；第三，必须要有自杀意念的自残自伤行为：第四，自杀与精神障碍并不矛盾。

 

　　综合以上各观点的角度，可以总结出自杀定义的基本要点：（1）有意识的蓄意的；（2）多种原因共同导致的；（3）自发完成的；（4）可采用多种方式的；（5）结果具有致命性。从狭义上定义自杀，可以仅限于产生致命结果的自杀行为，从广义上定义自杀，则包括自杀意念、自杀企图和致命的自杀行为。本文将广义的自杀统称为“自杀相关行为”。

 

　　二、自杀的分类

 

　　自杀是许多因素共同作用的结果，按照自杀的动机分类，国外学者Baechler（1979）将其分为：逃避型自杀（为摆脱悲伤或惩罚），攻击型自杀（报复或勒索），献身式自杀（牺牲），和开玩笑的自杀（证明自己）；国内学者则分为：心理解脱型、寻求关注型、抗争惩罚型和要挟型。

 

　　当今世界上使用最广的、认可度最高的是1970年美国国立精神卫生研究所提出的临床诊断分类标准，该标准是按照自杀行为（结果）的严重程度分类的：（1）自杀已遂或成功自杀（CS，Committed　suicide，Completed　suicide）；（2）自杀企图或自杀未遂（SA，Suicide　attempt）；（3）自杀意念（SI，Suicide　idea），指个体直接或间接的表达自己想要终止生命的意向。该分类是在建立在广义自杀的基础上的，即对自杀相关行为进行的分类。这种分类方式被后文论述的诸多成因理论采纳，尤其是着重介绍的人际关系理论。

 

　　三、自杀的成因理论

 

　　目前已有的自杀成因理论很多。本文将分别从经典心理学理论解释、基于实证研究的过程模型和最新的人际关系理论三大块来介绍相关理论。其中，第一类理论对自杀的心理实质进行了很好的解释，第二类则将实证得出的危险因素也纳入其中，最后一类则综合了实证研究的过程模型和对危险因素的概括，很好的解释了自杀相关行为的成因。

 

　　（一）经典心理学理论解释

 

　　1　心理动力学理论

 

　　弗洛伊德认为自杀是罪恶和侵略感转向自身的结果，根源是长期受压抑的无意识欲望和冲动以及三我之间的冲突，最终死本能主导了生命。其他研究者像Zilboorg等人进一步发展了弗洛伊德的观点，提出包括复仇、恐惧、怨恨和逃避的幻想都会导致自杀，并指出绝大多数的自杀行为都是冲动的表现。很多后期的实证研究证实了这些观点，但很少被运用于临床和预测。

 

　　2　杀死自我理论（ego　suicide）

 

　　戴维·罗森1993年提出了杀死自我理论。人的心性发展过程实际上就是一个不断杀死自我趋近自性的过程，而自杀不过是杀死自我的误用。如青少年的自我非常脆弱，任何强烈一点的挫折都有可能导致非常强烈的情绪，杀死消极自我的冲动就可能被误读成杀死自己，产生实际的自杀行为。这种理论的假设得到了不少的临床验证，但缺乏有关的实证性和量化研究。

 

　　3　“痛苦呐喊”模式（Cry　of　Pain）

 

　　Willians提出的“痛苦呐喊”模式认为当个体遭受了来自外界的压力情境，如失业、工作压力、人际关系差等，产生了挫败感，且认为自己无法从中逃脱，同时个体又可以获得伤害自己的机会时。个体可能会选择自我伤害或自杀行为来逃离这种情境，摆脱“挫败”给他们带来的痛苦。这种模式强调自杀行为是被组合情境诱发出的一种“反应”，而不是一种“交流”，是渴望获得解救的呐喊。该理论可解释诸如依恋关系被破坏或被遗弃的儿童自杀的原因，但无法给出自杀行为的流行病学意义。如性别差异等因素对自杀的影响。

 

　　4　社会学习理论

 

　　社会学习理论认为，自杀行为源于对家庭成员和朋友自杀行为的模仿。Chiles等认为自杀是一种习得的问题解决方式，这种方式常被内部和外部原因所强化。前者指的是自杀行动能够缓解自杀病人的焦虑和害怕，能够使情绪得到释放。后者指的是自杀行动后的环境改变，如脱离危险环境，得到别人更多的关心等。该理论被后来很多实证研究证明，如Maureen　E.Lyon等（2000）的研究。该理论提供了通过行为的强化和消退来降低自杀的可能性，但缺点是不能对所有的自杀行为作出解释和预测。

 

　　5　聚合优化模型（Coherence　Optimization　Model）

 

　　聚合优化模型提出了个体因素的九大认知单元群（cognitive　unit　set，简称CUS），即经济、关系、职业、健康、自我、自杀思想、生命、死亡和自杀认知。认知单元群是一个相互关联的建构、评价、信仰、情感等的集合体，关注共同的内外部目标和情景。自杀思想受个体对自我、经济地位、关系、职业、健康状况的看法，以及对生命、死亡和自杀的态度的影响。该模型突出了认知因素在个体自杀思想形成中的作用；但解释十分抽象，也难以施测。

 

　　6　逃避自我理论（Escape　From　Self）

 

　　逃避自我理论最早由Baechler　1975年提出，后经Baumeister1990年完善。该理论认为只有环环相扣地经历以下六个阶段，自杀才会发生：（1）最近某个事件达不到自己的期望或标准。（2）不恰当的内归因，认为是自己的问题才导致事情的结果不如意。（3）质疑自己的能力等，开始出现自卑和低自尊。（4）由此产生消极情绪，为达不到标准完不成认为而焦虑抑郁。（5）认知降低。为了驱除抑郁或焦虑，人们对自己或自己的行为只从具体的短期的角度来看待。只注意眼前的活动和感觉，只考虑近期目标，让意义的维度从感知和思考领域中消失。（6）长期的认知降低带来的丧失意义、不分对错、易于冲动等特点，就会使死亡在当下成为逃避恶劣情绪和痛苦的自我意识的手段。此理论解释力较强，但缺乏对实际的危险因素的关注，因而预测与干预的实用性不强。

 

　　7　自杀脚本评价模型（SAMS，the　Schematic　Appraisals　Model　of　Suicide）

 

　　Joneson（2008）提出的自杀图表评价模型SAMS认为，与自杀相关的评价系统包括以下两种：对情境的评价和自我评价。对情境的评价十分重要，当压力事件被评价为是将自己击败并诱骗自己进入陷阱时，自杀现象增多。自我评价结构被认为是对其他所有相关的认知过程的影响，而积极的自我评价则是有明显保护作用的，可以提供弹性资源。此外，积极的自我评价对情境评价系统有着直接影响。但SAMS并没有解释积极自我评价对其的影响机制，同时缺少对危险因素的全面概括。

 

　　8　家庭系统理论

 

　　该理论认为自杀行为是家庭功能紊乱的症状而非个体问题的结果，自杀个体可能在不知不觉中帮助整个家庭避免了其他冲突和难题。如果家庭交互模式不改变，个体的恢复会导致家庭成员发展出其他症状。该理论强调了家庭作为功能系统的作用，重点在于通过改变家庭成员之间的互动模式来避免和减少自杀行为。但该理论缺乏预测自杀的具体指标，且无法解释实证得出的诸如身体上的疾病是自杀行为相关的危险因素的作用机理。

 

　　以上对自杀涵盖的多方面视角理论进行了论述，其中精神分析理论认为，自杀是由无意识驱动，伴随着强烈的情绪状态和不安。为了摆脱心理上的痛苦和存在的意义而产生的行为；社会学理论认为，自杀是源于对他人的观察和模仿。并习得的病态应对模式；认知理论认为自杀源于绝望和情绪失调，在错误的认知模式得以主动或被动的强化时导致了自杀：发展和系统理论则强调了家庭系统和社会关系对自杀的个体的影响。综上所述，经典心理学理论解释对于自杀的心理原因分析比较透彻，有助于理解为什么自杀的心理实质；但其缺陷也很明显，即对于自杀行为只有解释性而缺乏预测性。

 

　　（二）基于实证研究的过程模型

 

　　1　压力一素质模型（Stress　Diathesis　Model）

 

　　压力－素质模型是Mann（1999）和他的同事（Danuta　Wasserman）提出的，该模型认为个体自杀的危险性是个体素质与应急事件共同作用的结果。压力——导致应激的生活状态及因素包括急性精神病或躯体疾病、严重的酒精与药物依赖、严重的心理创伤、工作压力或家庭危机。当易感性人群处于应激状态时，其内在的易感性就会表现为易激惹、易愤怒、易受伤的倾向，比常人更容易导致自杀。素质——主要表现为个体自杀意向较强、冲动性较高等方面，而应激情景或应激事件会给个体带来压力，使个体产生焦虑、愤怒、悲痛、沮丧及绝望等身心反应，影响他们应对情景的能力，如果此时个体再次遭遇其他应激情景或应激事件，个体将会失去有效处理的能力，极易做出自杀行动。当易感性人群处于应激状态时，其内在的易感性就会表现为易激惹、易愤怒、易受伤的倾向，比常人更容易导致自杀。在此基础上，Mann提出了广义的自杀过程中的压力一素质模型，认为自杀是应激因素、保护性因素（包括家庭、社会、文化等因素）与个体素质（包括易感性、人格、认知等因素）三者之间相互影响的过程。这一理论对易感性的关注为自杀的评估和治疗提供了一个新的视角。但美中不足的是，对自杀行为的成因路径没有具体的描述，以至于对成因的解释和预测力不强。

 

　　2　压力不协调理论

 

　　该理论假设认为，有四种不协调的压力源会大致个体自杀，分别是（1）相互冲突的价值观。即个体在日常生活中不断碰到相互抵触的价值观或信念时所体验的压力；（2）愿望和现实的不一致。高目标期待与现实之间存在巨大差距时，个人就会体验到愿望压力；（3）相对剥夺。极度贫困下的人发现和自己背景相同或相似的人却过着优越的生活的时候。就会体验到相对剥夺的压力；（4）危机和应对危机技能的缺乏。当然，在不协调的压力导致自杀行为的路径中还受到了社会和心理因素的调节以及心理病理学因素的干预或强化。从理论构建上，其范式建立在以往社会失范和压力概念系统之上，但还需要大量的实证研究将此理论完整地建立起来。此外，在操作性上，对于测量四种压力的工具也有待进一步的研究和完善。

 

　　3　生物心理社会模型（Biopsychosocial　Model）

 

　　该模型把个体自杀的危险因素划分为六种。（1）人口统计学因素和社会因素，它影响着个体自杀的预先倾向性和自杀方式；（2）家庭特征和童年经验，主要包括不良的父母一儿童关系、个体遭受身体虐待等方面，对个体会产生长期影响，增加个体患精神疾病的概率和做出自杀行动的危险性；（3）人格因素和认知风格方面的某些特征可能会促使个体形成自杀意念并采取自杀行动；（4）基因和生物学因素，它会使个体在精神失调和自杀危险面前软弱无力：（5）精神疾病；（6）环境因素（包括生活中的压力以及挫折等），它会促使个体自杀或使个体以自杀的方式应对生活中的压力。生物社会心理模型认为自杀行为的产生是上述相互关联的六种因素共同作用的结果。该模型将危险因素归纳出六个方面，并将这六个方面分别作为自杀倾向性、自杀方式、自杀行为危险性、产生自杀意念、采用自杀行动、以自杀的方式应对压力的预测指标。从自杀行为出现的不同层面给出了相关的影响因素，强调了生物、社会和心理对自杀的共同作用，并且已被诸多实证研究证明，但没有形成具体的成因路径，因而对解释和预测的操作性不够强。

 

　　4　自杀轨迹模式

 

　　库少雄（2002）提出的自杀轨迹模式认为，影响自杀的危险因素主要有四大类：生理、心理、认知和环境危险因素，这些危险因素之间可能发生相互作用。其中生理危险因素包括大脑的功能运作、遗传和性别；心理危险因素包括抑郁的情绪、绝望和无助的感觉、不良的自我概念与低自尊、不良的自我防御机制与应对能力，以及对生命意义的怀疑；认知危险因素包括一个人已经达到的认知水平，对自己的认识以及适应外部环境的方式，刻板、狭隘、僵化的思维方式；环境危险因素包括不良的家庭环境、否定性的生活事件和自杀工具。各种危险因素的综合作用一旦达到了个人承受能力与应对技能的极限，自杀意念就有可能产生。当自杀意念发展到一定程度的时候，它可能以预警信号的方式表现出来，也可能因触发事件而得到加强，最终导致自杀行为的实现。该理论将与自杀意念产生的所有危险因素条理清晰的罗列了出来，较为全面。但是，该模式没有形成自己的成因体系，故对于预防、排查和干预则没有体现出太大的价值。

 

　　以上理论均将自杀相关的危险因素纳入了模型建构的考虑范围内，从不同的角度对自杀的危险因素进行了概括，有助于理解自杀的过程，有一定的预测性：但对于预防、排查和干预并没有体现出太大的临床价值。

 

　　（三）自杀的人际关系理论（The　Interpersonal　Theory　of　Suicide）

 

　　Van　Orden等于2010年提出的人际关系理论具有三大主要特点：第一，研究采用自杀相关行为概念，涵盖了所有不同程度的自杀行为。以自杀完成（或几乎完成）为核心，依次到自杀企图和自杀意念等相关结构，对不同程度的自杀相关行为有不同程度的可操作性。第二，该理论考虑了已有的实证研究记录的自杀危险因素，将对危险因素的解释作为构建理论结构的基石。使理论与实证结果相一致，使得理论兼备了解释性和预测性特点。第三，具有理论的简练性和对严重自杀行为的明确可预防性特点。自杀的人际关系理论提出了自杀行为的三个核心结构（如图1）：（1）感到缺乏归属感，（2）感到自己是负担，（3）获得自杀能力。其中前两个结构主要与自杀意念的形成相关，而第三个结构则主要与自杀能力相关。在此基础上，该理论还用四个假设描述了三个结构之间的相互关系，因而发展了自杀意念产生与严重自杀行为能力之间的因果路径。

 

　　这三个核心结构和相互的关系是具有解释性的，但是核心结构的构成则是建立在已有的实证研究基础上，都具有多个明确的可观测的危险因素指标。第一个结构是感到缺乏归属感。它包含了“孤独”和“缺乏相互关怀的关系”这两个附属的子因素。其中“孤独”包括6个观测指标：自我报告的孤独感，聚在一起（pulling　together），关怀性的书信干预，季节性变化，有婚姻、孩子和朋友，独居和少社会支持。“缺乏相互关怀的关系”也包括6个观测指标：社会退缩，居住在单人牢房，家庭暴力，配偶死亡或离婚，儿童虐待，家庭冲突。理论假定缺乏归属感是一种连续变量而非二分变量。最极端的缺乏归属感的表现形式会引起最极端的自我攻击行为，即自杀行为。

 

　　理论的第二个结构是感到自己是负担。包括“觉得自己妨碍别人”和“自我憎恨”这两个附属的子因素。其中前者包括6个观测指标：无家可归的痛苦，监禁的痛苦，失业的痛苦，身体疾病的痛苦，感到自己是没有价值、多余的，相信自己是家庭的负担；后者包括三个观测指标：低自尊，自责、羞愧，忧虑。个体感知到自己是负担的程度会随着时间、关系的变化而出现连续的变化，当个体认为自己是其他人的负担时，他们会因此而憎恨自己，而一旦严重程度超过临界线，则会引起自杀行为。此外，感到缺乏归属感和感到自己是负担是两个相互独立又相互关联的结构，共同导致自杀意念的产生（相关系数r=0.79，Van　Orden　et　al.，2008）。

 

　　该理论认为自杀意念并不足以产生致命的自杀行为，因而提出了第三个结构——获得自杀能力，由“对死亡的低水平恐惧”和“对身体上的痛苦高水平的忍受力”两部分构成。个体获得致命的伤害能力，是在长期和反复的接触身体痛苦或持续恐惧的经历中，通过适应（自我伤害中的恐惧和痛苦）和不断抗争的过程（来克服恐惧和痛苦）的机制来实现的。痛苦和挑衅的经历可以增强适应和抗争的过程，这些经历包括：儿童虐待、接触战争、冲动和先前的自杀企图。当个体同时具备自杀意念和自杀能力时会导致致命的自杀行为，因而，限制个体获得自杀能力的途径也可以阻止自杀行为，从而降低自杀率。

 

　　用于陈述自杀的成因路径的四个假设分别是：（1）缺乏归属感和感到自己是负担是最接近也是最能引起被动自杀意念的；（2）如果同时有缺乏归属感和感到自己是负担的心理状态，并对这种状态感到彻底的绝望，这是引起主动自杀意念最接近最必然的途径；（3）必须同时具备自杀意念和对死亡的低水平恐惧（获得自杀能力的第一组成部分），自杀意念才能转换成自杀企图；（4）致命的（或几乎致命的）自杀行为更容易在有自杀企图（感到缺乏归属感、感到自己是负担，并对两者感到绝望），对自杀的恐惧降低，和对身体上的痛苦忍受力提高的背景下出现。这四个假设从被动自杀意念、主动自杀意念、自杀企图到致命的自杀行为，按程度由轻到重的顺序依次介绍了自杀行为的成因路径，总之，感到缺乏归属感、感到自己是负担和获得自杀能力三方面的交互作用共同预测了个体的自杀危机。

 

　　该理论认为，所有形式的自杀行为背后都有着共同的心理过程，而本理论提到的结构是自杀行为的充分不必要条件，可能有其他途径也可以引起自杀行为。应用人际关系理论来评估自杀风险时，需要明确测量病人目前经历的归属感缺乏、感到自己是负担以及获得致命的自我伤害能力到了什么程度。在预防与治疗方面，理论认为缺乏归属感和感到自己是负担是两个动态因素，直接或间接对这两方面进行干预可以在自杀个体中起到良好的效果；而自杀能力的获得则是相对稳定和不易改变的结构，因此理论并没有尝试从这个角度对自杀行为进行干预，但限制获得自杀能力的途径却是可以实施的，例如减少儿童虐待、接触战争等经历。

 

　　总的来说，人际关系理论全面综合了已有的实证研究和关键危险因素。对自杀的原因和过程都有比较好的理解，是对已有的实证过程模型很好的综合。人际关系理论与以前理论最大的不同在于单独研究并强调了获得自杀能力这一结构的作用。以前理论更多的在描述自杀意念是如何形成的。同时认为自杀意念只要强烈到超过某一临界水平，则会发展成严重的自杀行为。而人际关系理论则认为，没有自杀能力，自杀意念再强烈也无法造成致命的自杀行为。这一点具有十分重大的现实意义，弥补了以前理论一直存在的一个漏洞。

 

　　四、评价与展望

 

　　综上所述，自杀是一种复杂的生理、心理、社会多因素共同作用的结果，各学派都从不同的视角对自杀的成因提出了相关模型，但都只能从某个侧面对自杀行为作出解释。有些理论过于注重自杀意念形成的心理过程，而忽略了对实证得出的危险因素的归纳；有些理论则仅仅做了对危险因素的归类工作。但理论构建不足，没有解释自杀行为的心理实质。而Van　Orden等人提出了人际关系理论不仅很好的整合了自杀的危险因素，同时对心理实质进行了构建，具有很强的操作性。其理论与实证同时进行，为自杀相关行为的定义和分类的澄清作出了贡献，并具有广泛的解释和预测作用，特别是提出了自杀的能力对于从自杀意念到自杀企图、严重自杀行为的关键作用，是一个重要贡献，在鉴别自杀的危险性和预防、干预自杀行为上也具有全新的临床价值。

 

　　但是，由于理论较新，还需要更多的实证研究来支持和实践。理论中的重要心理结构是否是自杀意念的充分条件还需要进一步研究，其观测指标是否都可以稳定的预测自杀意念和自杀企图，尤其是否适用于中国文化下的自杀行为也还值得怀疑。而且，该理论的理论基础不够深厚，故而用已有的理论来解释该模型也是另一个需要进一步发展的方向。以此，通过对自杀成因的全面精确构建来推动对自杀行为的研究和应用发展。

 

　　（文/张春梅，夏梦雅 | 来源/理论月刊）