心理学堂:孕妇患抑郁症能吃药吗?

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  心理导读:有些病人担心抗抑郁药物对胎儿的影响,在孕期停用抗抑郁药物,仅用安定类药物替代治疗,他们认为安定类药物副作用小,对胎儿更安全些。其实这种替代治疗方案更不可取,因为大多数安定类药物属D类或X类,对胎儿的影响比抗抑郁药物更大。    ---www.xinlile.com

 



心理学堂:孕妇患抑郁症能吃药吗?

 

  女性抑郁症缓解后,常需服抗抑郁药做维持治疗,如想妊娠,要考虑药物对胎儿的不良影响;产后母亲继续服抗抑郁药,要考虑哺乳对婴儿的不良影响。

 

  1 妊娠前2周

 

  妊娠前2周内服有害药物,可致卵子死亡,但不致畸。妊娠前2周内服三环抗抑郁药(TCAs)、氟西汀、帕罗西汀、舍曲林或氟伏沙明,不增加胎儿死亡率。

 

  2 妊娠头3个月

 

  2.1 致畸

 

  2.1.1 基础致畸率 妊娠妇女即使不服药,也有2%~4%的婴儿重性畸形。如连轻微畸形也算在内,则高达7%~10%。服药组重性致畸率如在2%~4%以内,则认为该药无致畸效应。

 

  2.1.2 安全分类 按照妊娠期服药安全性,美国食品药品监督管理局(FDA)将药物分为5类:A类是人类对照研究显示无危险性;B类是人类无危险性证据(即人类资料无危险,但动物资料阳性,或只是动物资料无危险性);C类是危险性不能被排除(即缺乏人类资料,动物研究阳性或缺乏);D类是有危险性证据(人类资料显示有危险性,益处可能大于危险性);X类是妊娠期禁用该药(人类和动物资料均为阳性)。

 

  2.1.3 药物安全性妊娠 头3个月内胎儿器官正在形成,此间服药可能引起胎儿器官畸形。大规模研究证明,胎儿暴露TCAs、氟西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰、文拉法辛、米氮平、安非他酮、曲唑酮或萘法唑酮不增加重性致畸率。在5-羟色胺(5-HT)回收抑制剂(SRIs)与TCAs之间,致畸率也无显著差异。尽管最近资料表明,妊娠妇女服选择性5-羟色胺回收抑制剂(SSRIs),胎儿致畸率中度增加,但FDA仍将抗抑郁药归为C类妊娠药物(除帕罗西汀外)。

 

  2.1.4 帕罗西汀 美国和瑞典流行学资料证明,妊娠头3个月服帕罗西汀,胎儿房间隔缺损率是不服药的2.0倍(2%:1%),室间隔缺损率是不服药的1.5倍(1.5%:1%)。FDA认定,妊娠头3个月服帕罗西汀增加心脏畸形率,故将帕罗西汀由C类改为D类妊娠药物。美国妇产科学会推荐,准备妊娠或妊娠妇女避免用帕罗西汀,如妊娠早期已服帕罗西汀,4~4.5个月时应做胎儿超声心动图检查。

 

  2.1.5 假定机制 在SSRIs中,帕罗西汀增加5-HT能最强,5-HT收缩子宫血管,收缩子宫肌肉,导致胎盘供血不足,引起胎儿心脏发育畸形。如果该假说成立,则其他SSRIs只要剂量足够大,也会引起心脏发育畸形。但目前未发现其他SSRIs引起心脏发育畸形。

 

  2.1.6 其他SSRIs ①氟西汀:前瞻性研究评价了1400多例服氟西汀的妊娠妇女,发现不增加胎儿畸形率。另一研究发现,暴露氟西汀与3种轻度异常相关联;②舍曲林:147例妊娠妇女服舍曲林,无1例婴儿畸形;③西酞普兰:瑞典登记了375例服西酞普兰的妊娠妇女,发现新生儿无明显畸形;④艾司西酞普兰:尚无资料可用,因它是西酞普兰的S-对映体,故可参照西酞普兰的安全资料使用。

 

  2.1.7 非SSRIs:①文拉法辛:150例妊娠头3个月妇女服文拉法辛,不增加致畸率;②米氮平:104例妊娠妇女服米氮平,不增加致畸率;③安非他酮:2006年6月制造商登记了621例妊娠头3个月妇女服安非他酮,心脏缺损率比其他抗抑郁药高;④曲唑酮:58例妊娠妇女服曲唑酮,不增加致畸率。

 

  2.2 流产

 

  2.2.1 定义 妊娠不足28周(7个月),胎儿体质量不足1000g而终止妊娠者,称为流产。妊娠12周(3个月)以前流产者称为早期流产,早期流产是先子宫流血,血块刺激子宫收缩,导致腹痛;妊娠12周(3个月)至28周(7个月)流产者称为晚期流产,晚期流产是先腹痛,然后胎盘剥离,导致阴道流血。

 

  2.2.2 效应 抗抑郁药引起的流产率为12.4%,比基础流产率(8.7%)高3.7%,相对危险性为1.45,不同抗抑郁药之间并无显著差异。Djulus等给104例妊娠妇女服米氮平,比较其他抗抑郁药组和不服药组,米氮平和其他抗抑郁药的流产率(分别为19%和17%)比不服药组(11%)倾向为高(P>0.05)。妊娠头3个月暴露安非他酮的流产率也较高,因方法学限制,不能得出明确结论。

 

  2.2.3 假定机制 ①早期流产:SRIs抑制血小板5-HT回收,血小板凝血作用减退,子宫易出血(表现阴道流血),血块刺激子宫收缩,引起腹痛;②晚期流产:SRIs增加5-HT能,5-HT促进子宫收缩,引起腹痛;5-HT促进子宫血管收缩,引起胎盘剥离,导致阴道流血。

 

  3 妊娠7~9个月

 

  2004年10月FDA警告,妊娠期服SRI和文拉法辛,可引起早产、出生体质量减轻、新生儿中毒和持续肺高压。FDA和加拿大卫生部已警告,妊娠7~9个月服SSRIs,生出的新生儿有撤药综合征可能性。

 

  3.1 早产及其相关问题 早产是指妊娠28周(7个月)~37周(9个月)分娩,新生儿出生体质量为1000~2499g。胎龄越小,体质量越轻,各器官发育越不成熟,死亡率越高。

 

  3.1.1 早产多数研究表明,妊娠妇女服SRI增加早产率。例如,Djulus等给104例妊娠妇女服米氮平,发现米氮平组的早产率(10%)比正常对照组(2%)为高(P=0.04)。

 

  3.1.2 假定机制 SRIs增加5-HT能,5-HT引起子宫血管收缩,子宫肌肉收缩,引发胎盘早期剥离,引发早产。

 

  3.1.3 减轻出生体质量 早产倾向减轻出生体质量。一项研究发现,妊娠妇女服SSRIs或5-HT和去甲肾上腺素双回收抑制剂(SNRI)的时间长度而不是服用时点能缩短妊娠时间,减轻出生体质量。另一项回顾性调查表明,产前服SSRIs,能增加早产儿的癫痫发作和死亡率。

 

  3.1.4 远期精神发育 早产引起孩子①学习成绩差:出生体质量<1500g者后来智商低,学习成绩差,注意力差,能上高中和高中毕业的少;②性格内向:出生体质量<1500g的女性性格多内向;③抑郁症:出生体质量<2500g比>2500g者的抑郁症状和抑郁症多。

 

  3.2  行为综合征 新生儿行为综合征包括新生儿撤药综合征和中毒综合征,临床上,二者交叉重合,难以区分,统诊断为行为综合征。轻者不处理,重者支持治疗,2周内消退。

 

  3.2.1 撤药综合征 妊娠后期服SSRIs,30%的新生儿有撤药综合征,而妊娠早期服SSRIs,仅6%~9%的新生儿有撤药综合征。撤药综合征表现与药理效应相反,主要为过度唤醒症状(一过性极度烦躁不安、激惹、过度哭闹、睡眠困难和心动过速)。当氯硝西泮联合帕罗西汀时,反而加重撤药综合征。

 

  3.2.2 中毒综合征 妊娠7~9个月服SRIs,中毒表现与药理效应一致,包括锥体外系症状(震颤、痉挛和肌张力增高)、呼吸窘迫、进食时紫绀、黄疸和低血糖。妊娠期服氯米帕明或文拉法辛,偶见新生儿癫疒间发作;服TCAs,偶见新生儿麻痹性肠梗阻和尿潴留,都看作是中毒症状。有关脐带血药浓度/母体血药浓度的比值,氟西汀比舍曲林和帕罗西汀高;分娩后头2天婴儿的氟西汀和去甲氟西汀血浓度比帕罗西汀或舍曲林高。提示氟西汀比舍曲林和帕罗西汀更易感中毒综合征。氟西汀比舍曲林和帕罗西汀的半衰期长,故氟西汀比舍曲林和帕罗西汀不易感撤药综合征。

 

  3.3 持续肺高压

 

  3.3.1 机率 肺高压定义为肺动脉压静息时>25mmHg,活动时>30mmHg,普通美国婴儿的肺高压率为1‰~2‰,妊娠妇女服抗抑郁药,生出的婴儿肺高压率为5‰~10‰,是普通婴儿的5倍,持续肺高压导致血氧不足,可危及生命。

 

  3.3.2 假定机制 SRIs增加5-HT能,5-HT损伤肺毛细血管内皮细胞,毛细血管通透性增加,出生后肺扩张,肺组织水分增加,肺血管阻力增大,引起肺动脉持续高压。

 

  3.4 不影响发育 抗抑郁药本身不影响发育。一方面,55例妊娠期服氟西汀的母-婴组比服TCAs的母婴组和不服药组,孩子到16~86个月(约1~7岁)时智商无显著差异;另一方面,妊娠期服TCAs或SSRIs,孩子到15~71个月(约1~6岁)时气质发育无损害。

 

  4 抑郁的对策

 

  4.1 妊娠前轻性抑郁 妊娠前轻性抑郁可用人际心理治疗或认知行为治疗,以促进抗抑郁药逐渐减量,停药后再妊娠。但应告诉患者,停药会增加复燃率,复燃可引起抑郁慢性化或反复发作,甚至发展为难治性抑郁。

 

  4.2 妊娠前反复发作性抑郁症或难治性抑郁症 Howard等病例对照研究发现,分娩前1年患抑郁症,后来婴儿突然死亡综合征发生率增加。故抑郁症缓解至少1年后,才考虑妊娠。妊娠期如不服抗抑郁药,抑郁复燃率75%,如服抗抑郁药,抑郁复燃率26%,即不服药是服药抑郁复燃率的3倍,而妊娠期发抑郁,后来婴儿突然死亡综合征的率也增加,故反复发作性抑郁症或难治性抑郁症妇女即使抑郁缓解1年后妊娠,仍要维持服抗抑郁药。

 

  妊娠用药注意:①安全:可换成对生殖较安全的药物(如氟西汀和TCAs)。如果该患者只对生殖安全有限的药物(如文拉法辛和安非他酮)有效,则只能予以维持,以免复燃;②单用:尽可能不联合用药,如既抑郁又失眠,可选一种镇静性TCAs,而不是SSRIs联合曲唑酮或苯二氮卓类药物;③增量:妊娠时血浆体积增加,肝肾功能增强,TCAs血浓度降至妊娠前的65%,故此时应增量而不是减量。同理,SSRIs也应增量而不是减量。但在临床上,只要无病情波动,医生不会主动增量。

 

  4.3 妊娠抑郁 又称产前抑郁,如不有效治疗,可损害产前护理,增加产科并发症危险性,恶化产后自我服药和物质滥用,损害母亲-婴儿的心理联结。损害孩子的认知和语言发育。

 

  妊娠抑郁可先用人际心理治疗或认知行为治疗,无效则改用抗抑郁药治疗,常选SSRIs和SNRIs,其中舍曲林在妊娠和哺乳期有相当好的安全记录,可优先选用;TCAs虽很有效,但不良反应多,应限用;动物研究发现,妊娠期服单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)限制胎儿生长,故只能临近分娩时使用。

 

  4.4 产前停药 有人支持,产前几天或几周停用抗抑郁药,使新生儿中毒危险性降至最低。也有人反对,说产前停药导致75%的反复发作性抑郁症复燃,而产前不停药的新生儿中毒率很低。喻东山认为,产前2周可适当减药,以衰减新生儿的撤药或中毒综合征,一旦有复燃迹象,就恢复原量。

 

  5 哺乳

 

  5.1 重要性 美国儿科学会、美国妇产科学会和美国营养协会指出,婴儿第一年的唯一营养形式是乳汁。哺乳还能增加婴儿抵抗力,强化母-婴心理联系。Kramer等(2008)登记了17046例健康哺乳婴儿,其中13899(81.5%)随访了6.5年,用韦氏智测缩略量表评定智商,请教师评定其学习能力,结果发现,延长和专用哺乳改善了6.5岁时的智商和学习能力。故只要可能,应鼓励妇女哺乳。

 

  5.2 暴露药量:哺乳期服药经母体肠道到母体血液,再经母体乳汁到婴儿肠道,终至婴儿血液;而妊娠期服药经母体肠道到母体血液,遂至胎儿血液,故哺乳期婴儿比妊娠期胎儿吸收的药量低得多,一些病例的血药浓度低的简直测不出。美国儿科药物协会宣称,服SRIs的母亲可以哺乳。

 

  5.3 比其他精神药物 人类乳汁的抗抑郁药和抗精神病药浓度以每毫升毫微克(10-9g)计,抗抽搐药浓度以每毫升微克(10-6g)计,故经乳汁传递时,婴儿摄入的抗抑郁药量与抗精神病药量为同一数量级,但比抗抽搐药量低得多。

 

  5.4 SSRIs ①氟西汀:服氟西汀的母亲哺乳,婴儿的氟西汀血药浓度是常用抗抑郁药中最高的,但190例被哺乳的婴儿仅10例有不良反应,且不严重。另一研究发现,经乳汁吸收氟西汀的婴儿可有腹痛和多动。多数研究根本未发现不良反应;②帕罗西汀和舍曲林:Weissman对57项研究荟萃分析推断,哺乳妇女宁可选择帕罗西汀和舍曲林,因为它们在婴儿血液中几乎检不出;③西酞普兰和艾司西酞普兰:服西酞普兰的母亲哺乳,婴儿可检出血药浓度。服西酞普兰的母亲哺乳,1例报告婴儿有睡眠障碍。艾司西酞普兰尚无资料可用,该药是西酞普兰的S-对映体,可参照西酞普兰的安全性资料使用。

 

  5.5 非SSRIs ①文拉法辛:母亲服文拉法辛哺乳,婴儿的文拉法辛及其代谢物血药浓度很低,未见不良反应;②安非他酮:迄今尚无报告哺乳期服安非他酮的问题,如果服安非他酮已有效,哺乳期不推荐换药;③圣约翰草:5例母亲服圣约翰草300mg一日三次,其主要活性代谢物贯叶金丝桃素(hyperforin)的乳汁浓度很低,2例婴儿的贯叶金丝桃素血浓度为检测极限(0.1μg/L),乳汁/血浆比率0.04~0.13,母婴均无不良反应。常用精神药物的哺乳安全性详见表1。

 

 

  5.6 哺乳时间 每次哺乳从开始到结束,乳药浓度/血药浓度之比呈梯度上升,后面乳汁帕罗西汀浓度比前面高78%,放弃后期乳汁可减少婴儿吸收药量;放弃抗抑郁药达峰时间前后的乳汁,可减少婴儿吸收药量。

 

  5.7 不良反应 母亲服SRIs哺乳,已报告有兴奋(易激惹、过度哭闹和减少睡眠)、抑制(抑制呼吸和降低肌张力)和消化道症状(喂食差、呕吐和腹泻),发生率3%,未报告有长期不良后果。哺乳期服药一旦疑有不良反应,立即暂停哺乳,观察是否为药物不良反应所致。

 

  6 哺乳的对策

 

  6.1 服药哺乳 如前述,母亲服帕罗西汀或舍曲林后哺乳,对婴儿较安全;TCAs的母乳浓度仅为血药浓度的0.1%~6.2%,哺乳益处可能大于不良反应。母亲服治疗量的TCAs可以哺乳,当服高剂量时,因担心乳汁药量对婴儿脑有长期不良影响,不推荐哺乳。

 

  6.2 奶瓶喂养 服药母亲可选择奶瓶喂养,好处是婴儿不暴露药物治疗,夜间喂食不打扰母亲睡眠;坏处是母亲对不哺乳感到内疚,弱化母亲与婴儿的心理纽带。如果医生既告诉患者哺乳重要性,又说明服药期不能哺乳,等于是鼓励患者暗自停药,增加抑郁症的复燃危险性。

 

  (喻东山. 抗抑郁药对妊娠和哺乳的影响[J]. 临床精神医学杂志, 2012, 22(001): 60-62.)

 

  (文/喻东山 | 来源/医脉通)