心理咨询师:学习障碍的诊断标准

　　看完DSM-5诊断准则的第一个感觉是，诊断整个被放宽了。过去很多模糊空间，被说明的更加清楚，白纸黑字被定义出来，回旋空间变得较小，能自由心证的地方减少，个人好恶也可以被减到最低。也许这在区辨诊断上是好事，大家都有清楚的准则可遵守，个人可以解释的空间缩小，「敏感性」与「特异度」也会大幅提高。

　　看完之后，将需要注意之地方，一一说明如下：

　　1.低成就分数被确认：

　　至少要1.5个标准差以下（或者是标准分数78分以下）。虽然它接受单一分测验较差也要被考虑进去，但它只接受标准化的成就测验的结果。它也特别说明在临床应用上，虽然有可能标准会降低，如一个标准差就可以，但这样的考量，是要考量个案整体状态，包含其过去病史。这样的好处是，就不会有念了资优班的学生，因为在班上是倒数，家长就跑来争取自己的孩子是学障。关於成就与智能到底要差多少，个人觉得应该回到统计上看待这个问题。先前已经讨论过，请见「如何判断学习障碍个案其智力与能力之间的落差。」

　　2.学习困难在正式就学后才算数：

　　这件事情重新说明也好，所谓的正式就学是指正规的学校教育，幼稚园当然不能算进来。这样就不会有五岁的孩子，跑来门诊说要监定是否为学障（这样的个案我们也遇过）。都还没正式学习，就担心跟不上，天底下还有什么比这个更荒谬的事。坊间有一些奇奇怪怪的宣传，说从很小的年纪就能确定是否学障，请把它们当作天方夜谭吧。

　　3.重新说明何谓「特殊」学习障碍（Specific Learning Disorder）：

　　「特殊」的意思有四层含意。学障不是因为智能不足、发展迟缓、听力或视觉问题、神经学或动作疾患所造成（这里与之前不同，以前智能不足的人，可以多一个学习障碍的额外诊断，现在不用了）；学障也不是因为外在因素，如经济、环境、旷课、缺少教育所导致；学障更不是因为神经症状所致（与第一点有部分重叠）；学障可能只发生在单一的学习技巧上，如念读单一文字、数字概念等。

　　4.不要因为单一资料就确认是学习障碍：

　　完成广泛性的评估是重要的，要综合医学、发展、教育及家庭资料。这些东西包含过去与现在功能的比较；学业、职业、社会功能状态；学校报告；在学习上做了什么努力；学业成绩；过去与现在的标准化测验之结果。

　　5.特别说明成年人也可能为学障个案：

　　以神经发展的角度而言，特殊的障碍肯定会一直延续下去。若其障碍没有变化的话，就不需要再重新衡监一次。当然另外一个背后的理由是，在台湾几乎没有测验工具可以使用在成人身上。很难评估，就没有资料，也不能说上甚么话。临床上也遇过念大学才来说自己是学障的，这真是考验大家的功力啊！

　　6.次分类变得较为概略：

　　DSM-Ⅳ有很清楚的次分类，但到DSM-5上，虽然有说明次分类，但变得很简单。这与临床上的观察相符合，我们很难找到单一有问题的人，通常都是全部搅在一起的。有阅读障碍，可以想见会影响数学运算、写字、写文章。在临床这么长一段时间，从没遇过只有单纯数学有困难或写字有困难而无其他阅读困难的人。

　　7.没有NOS（Not Otherwise Specified）：

　　因为次分类被模糊掉了，当然NOS也没有必要存在。所以往后没有垃圾桶，垃圾不能往外丢。大家只能放在特殊学习障碍（Specific Learning Disorder）之下，并说明个案到底是哪一些面向有问题。

　　8.严重程度的区分：

　　DSM-Ⅳ在严重程度上未做区分，现在必须区分轻微、中等、严重。轻微是只有一到两个面向有问题，如果提供适当协助，就可以顺利度过学校生活。个人认为这一点在未来大概会成为重大争议。在以前，若照这样的说明，大概不会被放进学障之中，有协助就有进步，很难说真的有障碍。真实存在的障碍，应该是指即使协助也无法恢复，如智能不足的孩子，不会因为资源介入，智能就提升。另外，中度与重度的区分在DSM-5中的说明，从字面上唯一的区辨是无法精通与完全学不会，中度可以学会部分，但重度完全不行。但这肯定会是一个问题，因为大部分的人到最后都会学到一点点替代方式，来协助自己的困难。那「轻微」与「重度」在分类上意义就不大，大部分的人都会被分到「中度」这个类别上来。「严重度区分」这一大段有很多可以讨论的空间。我不知道这个准则为何被写成这样，但很有可能在DSM-6上会做修正（这是我个人的推测，我们就看看未来会发生什么事好了）。

　　放宽是有好有坏没错，好处是真的有困难的人会更容易进到协助系统中，但坏处也在这里，很多根本不需要协助的人，会用各种手段吵着要进来。通常这种家长社会地位高，资源已经够丰厚，但却要特教与医疗系统帮忙背书。过去跟很多这种家长交手过，非得要拿到诊断书，挤进雄中与台大不可。假如他们成功进了第一志愿，是因为手上有学习障碍的诊断书，这两个互相悖反之事，居然可以同时并行，这不是自相矛盾吗？家长们全然忘记进去跟念完是两件事，一定要将自己的孩子推去当炮灰才甘心，让学习过程充满痛苦，甚至全然的丧失自信，完全不管教育本来的目的。

　　有的家长拿到报告之后，对结果不满意，打电话过来，希望可以将我们测试的工具，让他带回去看看有没有问题。这就跟去医院做了CT，照完之后觉得不满意，跟医院抱怨，觉得医院的机器有问题，要整台搬回去检查一样。你说医院有可能会答应吗？

　　现今在DSM-Ⅳ之下，状况已经多不胜数。以台湾的发展，未来一定会改用DSM-5。这也许是不得不走的路，但平心而论，医疗界与教育界真的准备好了吗？

　　文献资料：

　　American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition. Arlington, VA., American Psychiatric Association, 2013.

　　（文/林希陶 | 来源/泛科学）
 

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