根据北大六院司天梅教授发布的数据显示，高达约40%至50%的抑郁症患者为难治性抑郁症，他们服用了两种或以上不同作用机理的抗抑郁药、足量足疗程治疗后，效果仍不佳。
难治性抑郁症为何难治？
难治性抑郁症的患者与典型的抑郁症患者有何不同？
在之前分析难治性抑郁症的文章中，我们指出，有学者认为，所谓的难治性抑郁症，应该是抑郁症同时合并有其它精神疾病或其它疾病。
比如，大约59%的抑郁症患者合并有一种或两种人格障碍，而且合并两种人格障碍的更多。这是一个令大众惊讶的数据。
今天这篇文章继续深入分析难治性抑郁症的本质。
01
临床研究发现，抑郁症合并与强迫相关的精神心理特征或障碍的情况也比较常见。这两类症状的互相影响也是导致难治性抑郁症的重要原因之一。
什么叫做与强迫相关的精神心理特征或障碍？这里指的主要是以下这5种：
强迫型人格特征、强迫型人格改变、强迫症、强迫型人格障碍、以及强迫症伴精神病性症状。
我们认为，如果不进行有效干预，这5个与强迫相关的精神心理特征或障碍一般会按照以上顺序，由轻到重，逐渐演变。
其中，强迫型人格特征还算不上是病，只是代表了个体有某种性格特质。但强迫型人格改变、强迫症、强迫型人格障碍、以及强迫症伴精神病性症状已经属于精神心理障碍范畴了。以下为了阅读方便，我们暂且把这4种与强迫相关的精神心理障碍称为“强迫病症”。
临床研究表明：
约31.7%的抑郁症患者合并有强迫型人格障碍；
抑郁症伴发强迫症的发生率约为15%至43%；
反过来，强迫症的患者中，约有1/3合并患有抑郁症。
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而根据我们对广义上“人格改变”的理解（患者有人格异常，但未达到人格障碍的标准，仍有一定的反省能力，较易纠正），患有强迫症、强迫型人格障碍的患者，肯定也经历过强迫型人格改变的阶段。
所以，有一些学者已经意识到，以上强迫病症是引起抑郁症多次复发、难以康复的重要危险因素。
可惜，主流精神科缺乏对强迫病症深入的了解和高效的诊疗手段。比如，强迫症被称为精神科的“牛皮癣”，整体上的药物治疗效果还不如专业的心理治疗；强迫型人格障碍则更甚，精神科临床和心理从业人员对“人格障碍”普遍有强烈的无力感，认为患者难以康复。
所以，对于抑郁症合并强迫病症这个课题，无论是临床上还是科研上，国内目前都非常缺乏研究和临床积累，查阅资料时发现相关的医学文献非常少。
因此，以下以我们基于多年的多学科诊疗模式（MDT）和临床心理干预经验，对于这个话题展开分析，解释这一类“难治性抑郁症”患者的心理活动和病情发展过程，试图理解其“难治”的原因。
以及，最重要的是，父母发现孩子属于这种情况时，应该如何帮助孩子加快康复？
02
我们在“双相障碍”的系列文章中，曾详细对双相障碍合并强迫症这个话题进行分析。其实，抑郁症合并强迫症的心理发生机制也是类似的。
为了便于读者理解，以下根据抑郁症和强迫症出现的先后顺序不同而进行分析。
第一种情况是，患者先被诊断为抑郁症，再出现明显的强迫症。
这一类患者遭受过叠加性的心理创伤，而且临床中发现，影响他们性格的、最早的重大创伤多数出现在幼儿园、小学。比如遭受来自原生家庭的粗暴教育、父母的严厉要求，又或者遭受过幼儿园、小学老师的不公平对待，同学的欺凌等。
因此，这一类患者往往表现为不自信、内向、胆怯、习惯了忍让。他们总是担心自己的言行举止令人不满，内心非常缺乏安全感。
很多父母认为孩子的这种性格是天生的，其实，我们通过深度催眠下病理性记忆修复（TPMIH）发现，这类性格的背后是叠加性的心理创伤。
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随着他们遭遇的叠加性的心理创伤越来越多，他们会逐渐出现偏执型人格改变，也就是变得更加敏感、多疑和谨慎。其中，也会出现过分地胆小怕事、谨小慎微等强迫型人格的显著特点，但仍较轻微。
这一类孩子还有个特点，他们往往非常渴望父母、老师和同伴的认可和表扬。偶尔他们得到外界的表扬时，内心会非常高兴。为了再次得到表扬，他们会拼命努力，慢慢开始自我施压，并追求完美。而换取外界认可的途径往往就是刻苦学习，追求好成绩。
这时，他们的强迫型人格特征就更加明显了，有的已经达到了强迫型人格改变的程度。他们在生活的各方面中表现得过分谨小慎微、对自己严格要求，有时会给人一种拘泥的、缺乏变通的感觉。有时因为害怕出错，他们会在一些别人看来并不困难的决定上反复纠结。
那后续他们是如何情绪崩溃，罹患抑郁症的呢？
这一类青少年的内心是压抑的，长期处于慢性应激状态，时间久了以后，学习状态往往会下降，成绩下滑。但他们难以接受这个结果，又无力改变，于是精神崩溃。
又或者，有另外的创伤事件成为压死骆驼的最后一根稻草，令他们陷入抑郁发作。
总之，往往到了这个时候，父母才意识到孩子的精神心理问题，到医院就诊，一般被诊断为抑郁症。
但其实除了抑郁症，这类孩子当时已经有强迫型人格特征、甚至强迫型人格改变了，但并没有在某个特定、具体的事件或行为上有强迫症状，所以不符合强迫症的诊断。而大多精神科医生也不具备识别人格特征和人格改变的意识和能力。
换言之，很多临床精神科医生和心理从业人员忽视了一个规律：
在患者可被诊断为焦虑症、抑郁症、双相障碍等常见精神心理障碍时，虽然他们没有具体的强迫症症状，但很可能已经有强迫型人格特征或人格改变了，这个因素往往会成为康复的巨大障碍。希望我们主流的临床精神科医生一定要加强这方面的意识和知识。
这一类患者如果继续发展，抑郁症症状得不到缓解，他们的强迫型人格改变也会越来越严重。后续在一些创伤事件、错误认知等多方面的影响下，他们很可能会出现具体的强迫症状，比如反复纠结明知道意义大不的问题，反复数数、洗手、检查门锁等等，然后被诊断为强迫症。
在这种情况下，患者的强迫症的症状会随着抑郁症状的加重而加重、减轻而减轻，但不会完全消失。如果病情一再加重，或久久难以缓解，其可能进一步发展至强迫型人格障碍。
所以，从这个角度来讲，修复这一类患者成长经历中的创伤就非常重要。只要创伤得到修复或部分修复，情绪平稳了，强迫症状会减轻，再加上科学的、积极的引导，其强迫型人格改变也就更容易纠正，打破恶性循环。
03
第二种情况，是患者先出现强迫症状，被诊断为强迫症，再出现抑郁症。
当然，如上面所说的，强迫症并不是突然形成的，而是患者一般已经经历了强迫型人格特征阶段，出现了强迫型人格改变。那这一类患者的强迫型人格特征是如何产生的呢？
临床实践发现，这一类患者从小虽然也遭受过一些心理创伤，但比较少。相反，他们往往接受过外界的不少赞扬，甚至不排除有病理性正性情绪体验。
他们往往从小活泼、开朗、聪明，在幼儿园、小学里表现好、成绩优，是老师的得力小助手、优秀干部，总是获得老师、家长们的一致赞扬，获得同伴羡慕。
所以，这一类孩子与上面那一类孩子的表面性格几乎完全不同。虽然上面那一类孩子的成绩可能也很好，但往往只体现在学习或其它某一方面，而且给人感觉不自信、压抑，有点像个“书呆子”。但这一类孩子则从小是“明星人物”，除了学习，课外活动、兴趣特长、待人接物等方面也很优秀。
所以，这一类孩子给人的感觉是自信而外向的、阳光的，似乎挑不出什么大毛病，典型的“别人家的孩子”。而他们自己也知道自己表现良好，习惯了并享受着自己是优秀的、受人瞩目的和被夸奖的状态。为了维持这种形象和地位，他们也会不断努力，用高标准要求自己，此时可能有轻微的强迫型人格特征。
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在某种意义上，这一类孩子内心是自信的，自我感觉良好，甚至有一点点小自负，但也不严重，更加不是轻躁狂发作状态。但由于幼儿园、小学生活中没遇到大挫折，他们的“自信”实际上也比较脆弱。
升上初中、高中后，由于他们以往很优秀，通常就读的是高手如云的重点中学。这时跟周围的人一比，他们的优秀就不那么显眼了，学习压力骤增，而且很可能缺乏科学的学习方法，名次一下子就下去了，优越感一下子没有了。
这一类孩子往往是接受不了这种现实的，他们仍然希望自己是最优秀的、最受关注的。他们开始焦虑，自我施压，拼命想办法提高成绩，并要求自己方方面面都要做到最好。
他们越是焦虑，其强迫型人格特征越是得到强化，不断追求完美，慢慢便发展出来具体的强迫症症状。如果去医院就诊，往往可被诊断为强迫症。
这一类孩子以往太优秀了，父母和孩子自己对未来的期待都是很高的；突然被诊断强迫症，孩子和家长都很难接受。但主流精神科对强迫症又缺乏高效治疗手段，症状难以快速缓解。
于是，强迫症状和学业上的双重压力压得孩子喘不过气来，学习障碍更加严重，接着便容易精神崩溃，陷入抑郁发作，甚至完全拒绝上学。
在这个阶段，这一类孩子有个显著特征，如果学习压力明显减轻，比如请假、休学、转班、转学等，大部分孩子的抑郁情绪会大幅度减轻，很快就表现得如往常一般开朗、活泼，看上去像是抑郁彻底康复了，但往往仍有一定的学习障碍症状，强迫症的症状往往也会明显缓解，但强迫型人格改变其实仍然明显存在。
在临床中，我们会利用深度催眠下病理性记忆修复技术（TPMIH）和深度催眠下条件重建技术（CRRDH），先解决孩子与学习障碍相关的强迫型人格改变和相关创伤。包括修复他们关于学习过程中遭受的叠加性的心理创伤，修复他们在成长过程中形成的病理性正性情绪体验（被过度夸张，自视过高），然后再建立高效学习状态。
而且，一定要纠正他们的不良心态，不要过于追求一时的优秀和外界的赞扬；而是要脚踏实地，掌握科学的学习方法，树立积极的、远大的学习目标，内心才能更坚定、淡定。
04
不过，能接受我们这种高效、深入而精准化的心理干预的患者和家庭非常少，那大部分抑郁症合并强迫病症、发展为难治性抑郁症的患者，家长该如何应该对这种情况？
尤其是父母，到底该怎么做，才能加快孩子的康复？
第一，父母一定要积极学习科学的精神心理知识，了解疾病的本质和孩子的心理发展过程。
具体来说，可以阅读我们的文章、收看我们的视频，关于与抑郁症和强迫症，我们都写过系列的专业文章。
建议大家还可以关注其它精神心理平台的资讯，如“渡过”公众号，国内权威精神科专家的网络讲座和专访等。多了解不同专家和从业人员的意见，兼听则明，家长们对这个疾病要做到心里有数，免于恐惧，莫乱阵脚。
第二，父母做到第一点之后，要学会分辨孩子属于哪一类情况：
成长经历中是以叠加性的心理创伤为主，性格内向、谨慎，先出现抑郁症症状，再出现强迫症；
还是以病理性正性情绪体验为主，无法接受落后于他人，先出现强迫症，再出现抑郁症症状？
第三，对以上两种不同的情况，采取不同的应对策略。
如果孩子属于第一种情况，上面说了，修复他们在成长过程中的叠加性的心理创伤非常重要，这是根源。
而且，这些创伤中的大部分往往来自于父母的错误教育方式，例如粗暴、严厉、总是指责、否定、甚至打骂等等。
所以，父母的自我反省、改变和提升就显得非常重要，必须反省自己对孩子造成过的创伤，改变对孩子的态度。最好能就以往的错误向孩子真诚地道歉。
通过父母持续的自我反省、改变和提升，亲子关系和家庭关系缓和后，孩子的偏执型人格改变、强迫型人格改变、抑郁症症状都会得到缓和。
而且，这些孩子的内心是非常自卑的，父母一定要学会看到孩子的进步，及时给予具体的认可，逐步建立孩子的自信心。
如果孩子属于第二种情况，一开始众星捧月，将外界的夸奖和关注想得理所当然，但一下子在现实中变得平凡时，他们无法接受。
这时，父母也有加强自我反省、改变和提升，在孩子情绪较平稳时，要引导孩子理性、客观地进行自我评估，端正心态，并寻找在学习方法上是否有不足之处。
还有，因为这一类孩子以往非常优秀，很多父母本来对孩子寄予厚望，要求严厉。但孩子得病后，父母非常恐惧、焦虑，又一下子走上另一个极端，只求孩子心身健康地活着就行了，不敢再提任何要求和希望。
其实这不是理性的做法。这一类孩子本来就是有傲气的，不愿降低对自己的要求；如果家长表现得对孩子毫无要求，说一些“爸爸、妈妈只要你好好活着，开心就行了”“大学考不考得上都不重要”这样的话，这对孩子来说其实也是一种心理伤害。
在他们看来，可能会认为父母对自己彻底失望了，毫无期待了，认为自己以后再也不可能优秀起来了。这是个很大的心理冲击，会加重他们的绝望感。
所以，父母一定要注意不要给孩子传递这样的信息，而是引导孩子，一时的落后只代表当下，如果我们加强自我反省，总结经验教训，调整方法，以后仍然可以变得优秀，而且变得更加强大。
但我们也要认识到山外有山、人外有人，要客观、理性地看待这个事实。成功的定义并不是超越别人，而是不断提升自己，实现自我的价值，拥有更高格局、更开阔的人生。
打个比方，这一类孩子本来被高高捧起、好比活在云端，但进入激烈的竞争环境中时，感觉突然坠入地狱，绝望而痛苦。而父母的这番引导，目的是让孩子回到“人间”，恢复理性、客观，孩子的强迫型人格改变才能得以纠正。
第四，父母一定要识别自身是否也有强迫型人格特征、强迫型人格改变，甚至是强迫人格障碍。
临床中发现，很多有强迫病症的青少年患者的父母、或父母中的其中一方也有强迫型人格特征。
尤其是那些有文化、有能力、事业上小有成绩的父亲或母亲，他们对待自己和子女往往都很严格，追求完美，过分执着于细节和规范，有的甚至令人感觉古板、缺乏温暖和情感，长期令家人感到压力山大。这样的家长会令整个家庭气氛都很压抑。
如果父母发现自身也有一定这样的特征，一定要加强觉察能力，自我调整，避免不断给孩子施加压力。必要时，这些家长也可以寻求专业的心理干预。
第五，父母一定要对成功的定义、获得成功的方法有理性、清晰和深入的认识，并逐渐引导孩子具备“积极努力、顺其自然”的心态，树立积极的学习目标。
很多家长和孩子对于学习的目标是非常狭隘的：只有好好学习，成绩优秀，考到好的大学，才有好的工作，才能过上有保障的生活，这样才是成功的人生，而我们一定要获得这种“成功”……
有的家长可能内心不一定这么想，但口头上经常用这样的理念来鼓励孩子、督促孩子学习，这也会在潜移默化中令孩子认同这种观念。
在这种观念的影响下，孩子很容易形成强迫型人格特征，自我施压，而一旦在某个阶段遇到挫折，很容易就会灾难化思维，对未来失去希望。
所以，家长们一定要引导孩子树立积极的、正确的学习目标，明白学习的意义和成功的定义。
而且，我们多次强调，决定一个人最终是否能获得成就的关键要素中，最重要的是逆商，其次是情商，最后才是智商。而遭遇挫折、战胜困难，就是我们培养逆商的最好机遇！
有的读者有疑问，我们提出的“积极努力，顺其自然”的心态，是否与森田疗法中“顺应自然，为所当为”的观点类似？
森田疗法曾经是治疗强迫症的经典心理疗法，但后来人们发现该疗法长期治疗效果不佳，现在已经日渐式微，应用越来越少。该疗法所说的“顺应自然，为所当为”，主要意思是接受病症，带病生存，并把注意力转移到日常生活中该做的事情上面。
而我们所说的“积极努力，顺其自然”不是带病生存，而是指我们面对困难时，抱着积极的心态去解决，但对于结果坦然地接受。即使当下的结果是不如意的，但也将其视为奋斗的过程，而不是最终的结局。
第六，有意识地将正性情绪和学习行为结合，逐步恢复学习状态。
不少家长的反省能力很强，觉悟也高，看了我们的文章和视频后，逐渐学会了科学的教育方式，亲子关系和家庭关系得到改善。孩子的情绪症状、强迫症状也缓解了。
可是，很多家长反映：家庭环境变和谐了，孩子的情绪是平稳了，也对未来有所期待了，可他们的学习状态就是上不去，一看书就头疼、烦躁、集中不了注意力。难道，他们只能接受这个现实吗？
这种情况很常见，孩子的心理创伤得以修复，情绪症状缓解，心态也逐步端正了，但仍有学习障碍症状。临床中，我们会用深度催眠下条件反射重建技术（CRRDH）快速处理。在家中，家长和孩子也可以根据这个技术的基本原理，自我调整学习状态。
简单来说，就是懂得将正性情绪和学习行为结合。当孩子感到情绪平稳，甚至有点愉悦、兴奋时，可抓紧时间学习，能学多少学多少，不要设立目标。一感到烦躁、不能集中注意力时，马上停下，不要自我施压。然后，家长马上给孩子一个肯定，也引导孩子学会自我肯定，这样有利于促进良性循环。
在静下心来学习前，孩子也可以先闭目，想象一些能令自己感到平静、愉悦的情景，调动起正性情绪，带着这种情绪想象稍后学习的情景，然后再开始学习。
如果懂得利用这种方法，整体来说，孩子的学习能力会逐步提升，能集中注意力学习的时间也会逐渐拉长。
前两天我们分享的家长自述文章中，患者箬楠被诊断双相障碍后休学，在家中也根本无法学习，非常烦躁。但经过一次面诊后，她掌握了这个方法，她通过收拾房间、让环境变得干净来让自己心情愉悦，然后再开始学习，也愿意坚持运动调节情绪。现在，她已经可以专心学习、看书了，目前正在准备复学。
所以，只要掌握科学的方法，学习状态是可以逐步恢复的，家长和孩子不要急于一时。
第七，病情严重时，不要盲目抗拒精神科药物。
虽然对于难治性抑郁症患者来说，抗抑郁药物的起效不理想，但不是完全没有效果。在患者病情紧急时，利用药物缓和情绪是意义重大的。这样，父母的道歉、改变和引导，孩子也能更容易接受，更快打破恶性循环。
另外，有的精神科医生认为部分难治性抑郁症其实是双相障碍，又或者为了预防患者“转躁”，所以可能会调整用药方案，增加心境稳定剂和抗精神病药。
建议家长也不要盲目抗拒。虽然孩子未必是真正的“双相障碍”，但如果病情紧急，采取相应药物预防或控制情绪症状，避免孩子出现危险或极端行为，这是有必要的。
当然，家长不能把希望完全寄托于精神科医生和药物，我们多次强调，家长的自我反省、改变和提升才是最关键的。
综上所述，为何抑郁症合并强迫病症的患者会发展为难治性抑郁症？
很大程度上是因为复合型的、复杂的症状难以单靠精神科药物去解决，带有强迫病症的抑郁症患者，尤其需要专业的、深入的心理干预。
在目前社会上极其缺乏专业的、深入的、高效化的心理干预资源时，为这一类患者建立良好的社会支持体系和家庭氛围就更加重要！希望广大患者家长们能有所反思、反省！
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