按：9月26日我在汕头金砂中医院做了一个《中医辩证郁证》的主题分享，以下是部分演讲内容总结。课程主要讲抑郁症和抑郁症的相关概念概述，以及脏腑和六经辩治郁证的思路和方法，以及个人的治疗经验方分享。
【郁证的概念】广义的郁证，包括体内所有的气血运行的相关病症。因此内经，有“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之，言乎五气之郁也，人之脏腑应之……”的说法，的是人体的五脏六腑都会产生郁结气郁的现象，产生相关的病症，以及有对应的治疗方法。朱丹溪在《丹溪心法.六郁》提到“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身之病多生于郁。”，并且他进一步提出“气血痰湿火食”六郁之说，应用到六郁汤、越鞠丸等代表方剂进行治疗。而狭义的郁证主要是指情志不舒、肝气郁结的病机，比较对应着现代医学的抑郁症等疾病，当然这个病机也广泛存在于焦虑症、强迫症、癔病、躁郁症等疾病。
【抑郁症概述】根据世界卫生组织WHO统计，全球共有大约3.5亿人（占全球人口的5%）遭受着抑郁症的折磨。根据2019年北大团队在《柳叶刀》子刊发表的研究，中国患者超过9500万。这意味着，约等于每16个人中，可能就有一个人在被抑郁症侵蚀生活。
还有另一组数字：截至2017年底，全国已登记在册的严重精神障碍患者581万人。在中国，由于精神健康领域医疗资源不足，抑郁症等精神健康疾病识别率仅有21%。这意味着，还有近八成抑郁症患者没有被“发现”，能得到专业的医学、心理学帮助和治疗的人更是少之又少。这组数字又告诉我们：抑郁症很常见的同时，却只有很少的抑郁症患者会选择求助。
因此，抑郁症存在着发病率高、诊断率偏低，并且发病呈上升趋势的特点，我国每年因为抑郁症自杀的人数超过20万人。
抑郁症有不同的分类方法，常见的比如有单相抑郁症，较重的情绪低落、兴趣缺乏为主；有双向抑郁症，有抑郁和躁狂的双重表现；有精神性抑郁症，抑郁的同时伴有幻觉妄想等精神症状；反应性抑郁症，是因为一些情绪外界事件打击的影响，导致持续一段时间的抑郁；继发性抑郁可有一些疾病如中风帕金森等引发；季节性抑郁症多见秋冬季节发病，春夏缓解或消失；产后抑郁症和更年期抑郁症是抑郁症高发的两个时段。
【抑郁症的相关症状】抑郁症所能产生的症状大致可分为两大类，一类是精神情感方面的症状，其核心症状有心境低落、兴趣丧失和精力缺乏，可同时伴随有其他的精神情感方面的症状，如失眠、早醒、心悸、焦虑、坐立不安、幻觉、妄想等。而躯体的症状表现复杂而多变，以下通过一个实例来说明抑郁症其可出现的表现。以下引叙某患者抑郁症状：“1.头疼，几乎无时无刻在头疼。头晕，恶心，头疼时，感觉像是有一个大锤子在不断敲打我的脑袋内部。头疼头晕恶心的时候自己越打起精神，自己越想努力地笑，就越头疼，越头晕。2.浑身无力到了很严重的地步，走路腿发软，走路时甚至就想直接躺在地上休息一会儿。3.感觉脑袋里始终都有一个剧烈膨胀的热气球一样。自己就像喝醉吸毒一样的神志不清，模模糊糊的感觉，这种感觉自己没有办法摆脱，挥之不去。看这个世界时，感觉很模糊。4.入睡非常困难，临睡前坐在床上时还很困，一躺下就睡不着了。睡眠质量非常差。第二天早上醒来时也很难受，头脑很懵，浑身不舒服，连续三年的失眠。5.精神萎靡严重，甚至想一直闭着眼睛，不想说话，不想有任何的表情。整个人的状态就是完全萎靡的状态，自己没办法振奋起来精神。自己控制不住的犯困。6.身上一直发烫，就像一直有80度高温的水在往身上泼一样，整个人一直处于一种煎熬，焦躁的状态，自己就像在火炉上被一直烧着。感觉有很烫的针在自己身上不断的扎，身体一直在持续出汗。平时从嘴巴鼻子里呼出来的空气就和发烧的时候一样烫，烧得嘴巴和鼻子难受。7.经常会心悸。很难受，心脏跳得难受，心脏就像要从肚子里跳出来似的。在床上翻身就会很剧烈的心悸，弯腰拿东西也会有这种感觉，深呼吸也会有这种感觉。8.非常容易被吓到，不知道为什么，只是一个平常普通的声音，别人都不会被吓到，单独我会被吓到。并且听到不太大的声音就会感觉很烦，受不了，震得耳膜疼。9.自己控制不住地发呆，发呆时也控制不住自己，很难从发呆的状态中把自己及时拔出来，就像傻了一样。10.大脑运转的速度和以前健康的时候，相差非常多，脑子转不动，对任何事情或者东西没兴趣，即使看喜剧片也不会开心，所有人都笑就我不笑，我已经很久没有感受到真正的快乐。没有办法长时间集中注意力，上课时非常费劲。11.平时生活都是强打着精神，不能长时间维持跟别人的正常交流，超过十来分钟眼皮就睁不开了，困的坚持不住了，非常难受。12.对自己以前极度热爱的唱歌，弹钢琴，也不再喜欢，甚至还有点厌恶13.经常喘不过气。14..唱歌用不上劲，没劲唱歌。气息沉不下去，身体也用不上力。15.没力气说话，说话总是软绵绵的。16.感觉身体就像灌了铅一样，非常沉重，不愿意参加任何的活动。17.嗓子很堵，平时说话都连不成声。18.眼皮睁不开。感觉就像是有东西一直在向下拉着我的眼皮，睁开非常费劲。19.鼻子和额头地区极度憋得慌，鼻子不透气。20.绝大多数时间都很讨厌强光，暴露在阳光下感觉眼非常难受。21.吃饭拿筷子时手会控制不住的抖动。22.平时走路时有时腿会不受控制地弯曲。身上的肌肉会自己跳动，不受自己控制。23.经常会感觉看不清东西。两只眼睛感觉很憋胀，干涩，总是喜欢揉眼睛。24.感觉有东西一直在挤压我的脑袋，非常压迫的感觉。25.感觉面部非常紧绷，下巴整个都是紧的，很累。26.睡不好了一定会非常难受。睡好了也不一定会不难受。27.平时几乎一直在拉肚子。28.冬天时手脚很凉，夏天的脚也是凉的。29.面无血色，眼神涣散。30.从2015年10月开始有高血压，降不下去。31.有时手指和脚趾会疼，就像有针在扎一样。32.感觉自己吸不进气。吸气短，呼气长，吸气少，呼气多。33.经常耳鸣。34.感觉自己的思想仿佛脱离了肉体一样。”我们可以看出除了心境低落、兴趣丧失、精力缺乏的症状之外，该患者还出现头晕，头痛，失眠，心悸易惊，出汗过多，注意力不集中，气短胸闷，咽喉异物感怕光，手抖，视物模糊，眼睛憋胀，常腹泻，手脚凉耳鸣等症状。除此之外，其他比较多见的抑郁症躯体症状还包括有胃肠功能紊乱、胃痛、食欲不振、体重下降、躯体疼痛不适、性功能下降等。
根据全球不同地区的统计，在内科患者中抑郁障碍的患病率为5%~30%，因此这类的疾病在临床不同科室都比较多见，出现相应的躯体症状，我们先排除器质性的病变，可能如果症状和抑郁情绪呈现正相关，并且躯体症状的常规治疗无效，要高度怀疑抑郁症等可能。
【抑郁症的诊断治疗】抑郁症目前并无特异的诊断方法，主要依靠症状以及患者的主观感受进行测评，主要依靠量表评分进行测评。
对抑郁症的治疗，主要有西药抗抑郁药物治疗，常用比如SSRI类药物，比如氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、氟伏沙明、西酞普兰等，根据统计这类药物的有效率约为50%，而用药后复发和复燃的概率达到50%~85%；电抽搐治疗主要用于一些急性发病如拒绝进食和自杀倾向等；心理治疗多方位的对患者进行心理引导和疏解，改变患者对疾病的认知，也有利于改善精神和躯体症状；中医药对于抑郁症的治疗也显示出独特的效果，接下来的内容主要从中医六经脏腑等角度对郁证进行分析。
【六经及脏腑辨治郁证】“善诊者，察色按脉，先别阴阳”。郁证，主要表现为情绪低落、精神萎靡、多寒凉之象，因此属于阳虚阴证，对应少阴经寒化证、厥阴经证、太阴经证、太阳经证；而多数郁证也多会同时兼有躁狂、烦躁、焦虑不安、失眠等证候，因此属于阴虚阳证，对应少阳经证、阳明经证、少阴热化证。
1、从少阴寒化证（心阳肾阳）辨治郁证少阴寒化证的症状特点是“脉微细、但欲寐”，这和抑郁症所表现出来的精神症状、乏力容易疲乏、怕冷、腰膝酸软、一派萎靡之象，舌淡胖，苔白，脉沉细无力是相符的，理论基础主要为肾阳为一身阳气的根本，元气是人体的原动力，而心主神明，心主血脉，有推动气血的功能，因此心阳不足肾阳不足，都会是抑郁症发病的核心主要原因。典型代表比如四逆汤、桂枝甘草汤都可以广泛应用于少阴寒化郁证的治疗。
正如李可老中医所说：“我治100多例抑郁症，基本就是四逆汤，逐日加附子量，到一定程度，出一身臭汗，就有说有笑了，这个很奇怪，而且得病的大部分是大学生，家庭比较困难，环境压力比较大。”
再分享一病案：“李白召治一女；因与其母吵嘴而患癫疾。开始郁郁寡欢，不欲多言，以后寐多不醒，呼之不应，或昏昏欲睡，或语无伦次，时轻时重。多次求医诊治，屡用理气泻下之品，病无起色。见患者发育正常，面容呆板，两手交叉护胸，问其故，但言心中害怕，耳中如物 ．阻塞，脉浮大，舌淡苔白。李氏处以桂枝45g、甘草20g。服一剂精神好转，二剂而嗜睡除，言语增，病情稳定，心悸耳塞消失，自云如梦一场。继服二剂彻底治愈。”
2、从厥阴证（肝）辨治郁证厥阴经是阴尽阳生之经，和少阳经相表里，多见于寒热错杂证，尤其是寒多热少类的寒热错杂证，可从乌梅丸治疗。此外，肝主疏泄，调畅情志，肝能够帮助肾阳升发，能升发阳气，能协助脾经升清，滋养四肢百骸；因此肝经气不畅，会导致枢机不利，阳气不宣，气血不能旁达四肢，也同样会出现精神不振、四肢经络酸软无力、手足逆冷等症候，这类症状可从四逆散、当归四逆汤等药方治疗，核心的要点是疏泄肝气、调达气血、升发阳气，延伸开来，后面的时方包括逍遥散、柴胡疏肝散都是此方法的变通和应用。
3、从太阴证（脾）辨治郁证“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”；脾主运化，脾主升清，脾主四肢，脾胃运化吸收的水谷精微物质，必须借助肝的疏泄、肾阳的温煦、太阳经气的发散，才能够充养输布到全身，而其中的某一个环节出现障碍都会导致脾不升清气血不足，而导致精神萎靡不振相关的症状。因此对于脾土寒湿太阴病症，用理中汤或附子理中汤进行治疗；脾胃虚弱，由此而导致的气血不足、心脾两虚等证，可以用小建中汤、归脾汤等以充养气血，滋养营血，以充养气力养心神；或脾不升清，而导致的四肢萎软无力，脏腑功能低下等，可以用补中益气类方进行治疗，或太阳经气闭阻，升发不利，也可间接导致脾不升清的证候，因此李东垣补土类方，多用风药治疗，尽是此义。
4、从太阳病（肺）辨治郁证脾胃虚弱不能充养营卫，营卫不和经气不利，可影响全身气机的流畅，因此用桂枝汤有温通、补虚、解表、疏散多重的功效，内涵丰富，延伸应用很多；太阳表实证多是由于风寒邪气闭阻肺表皮毛，同样会影响气机流动，因此会出现畏寒、头身颈痛、身体酸痛等症，可从麻黄汤、葛根汤等药方治疗。太阳蓄血证，以桃核承气汤为代表，更多是治疗淤血阻络、瘀热扰神，而导致的狂躁症，而对于燥郁症以瘀热为表现明显的可以参考此方。
5、从少阳（胆热痰扰）辨治郁证柴胡类方的主症，包括胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕等，多为抑郁症的病症，少阳枢机不利导致气机郁而不畅或痰气郁结郁化热痰热扰心神，会导致郁证，尤其是一些伴有燥烦、惊、悸等症状，除了小柴胡汤之外，柴胡加龙骨牡蛎汤，柴胡桂枝汤等是组成治疗燥郁症双相障碍的重要方剂，除此之外，胆郁痰扰、痰火扰心，临床常使用的温胆汤、礞石滚痰丸、癫狂梦醒汤等方子也可归属此类方延伸。
6、从阳明（胃）辨治郁证阳明者，胃家实也。凡是胃腑气机郁滞不畅，胃热亢盛、腑气不通，皆属该经类病。饮食运化不良，食积内停，湿阻气滞胃肠，胃火亢盛，或大便燥结不通，可以调达胃气，清阳明之热，或通腑泄热，或行气消滞，广泛应用于躁郁症之躁狂类症状的治疗，常用的方药，比如承气汤、白虎汤、保和丸、越鞠丸等。
7、从少阴热化证（阴虚火旺）辨治郁证心阴不足不能制阳，或心火亢盛，可导致心神不宁出现的烦热、躁动不安、失眠的病症，临床常用代表的方子，比如有黄连阿胶汤；百合生地汤以治疗百合病；或用天王补心丸，以滋补心，清心降火，宁心安神。
8、其他多经合并或其他类型的郁证如麻黄附子细辛汤可以用于太阳少阴合并病导致的郁证；柴胡桂枝干姜汤可用于少阳太阴合病导致的郁证；半夏泻心汤可用于太阴阳明合病。半夏厚朴汤常用于部分以咽喉症状为主的梅核气，也属痰气郁结，“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”；“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，像如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之”。
【个人常用方，治疗郁证的专方参考】“医道虽繁，而可以一言以蔽之者，曰阴阳而已”。总体来讲，表现为情绪低落、精神萎靡、周身困重无力，脉象细弱等症状的，属于阳虚阴症，用附子、桂枝、干姜、人参类的药及方，以提升阳气为主；表现为躁动、心悸、失眠、口干、面红目赤等症状的，属阴虚阳症。用黄连、麦冬、生地、百合、龙骨牡蛎滋阴降火清心安神除烦热。
临床所见，很多抑郁症，也会伴有惊恐不安悸动失眠等症状，多数寒热错杂，因此调和法应用最为广泛的，代表了方子比如柴胡桂枝汤，我常用柴胡、桂枝、干姜、半夏、竹茹、陈皮、茯苓、甘草为基础方调治抑郁症，有比较不错的效果。临床具体的使用，比如热象明显的加入黄芩、黄连等；太阳表证阳虚明显，畏寒怕冷、周身疼痛的加麻黄、附子等；脾胃不和，运化不良，加入枳实、厚朴、青皮、神曲、苏叶等药物；中气不足，脾胃亏虚者，加入人参、黄芪、白术等。
如郝万山老师应用“柴胡温胆定志汤”治疗抑郁症，经治多例，证明该方药抑郁症有比较好的效果，以柴胡桂枝汤、温胆汤、定志丸为基础加减。
如我一月前治疗一18岁女孩，数月来常自觉烦躁，情绪波动大，抑郁容易受惊，不自觉流泪，影响学习；伴有口干，恶心，反胃，不思饮食，疲倦乏力等症状，月经数月一行，舌淡苔白腻。用疏肝理气和胃，温阳调达气血的方法治疗，颗粒10剂后，症状改善较明显。用药：柴胡、桂枝、干姜、甘草、苏叶、青皮、香附、厚朴、莱菔子、半夏、竹茹、石菖蒲、莪术。（处方供参考，每个人情况有不同，不宜照方用药）
总结：抑郁症发病率高，诊断率低，呈上升趋势，严重困扰生活，临床所见，应用恰当的中医辩证治疗方法，多数也能够达到一些西药无法比拟的治疗效果，并且疗效更为持久巩固，值得继续研究探求重视。
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