二〇一六年十一月的一个下午一点左右，沈阳迎来了初冬的第一场雪，望着满天飘落的雪花，我想今天可以安静的喝茶、看书了，享受一下让思绪信马由缰地奔腾的感觉了……就在我想放松一下时，诊室的门被一对貌似母女的人推开，年轻女性黑着脸，好像要把年长者一口吃掉，年长者畏畏缩缩，一脸的委屈。我把这二人让进诊室，落座后年轻女子自我介绍，自己叫林颖，28岁，从小到大就没有人疼爱自己，一直都是被家长呼来唤去，让她做什么就必须做什么，否则就以拳脚或威胁来胁迫自己。现在自己长大了，想独立了，父母却不支持、不准她一个人去闯天下……听到这里，妈妈焦急地抢下话题：可不是这样啊，医生，她情绪郁闷半年了，曾到医院看过，诊断抑郁症，吃了一段时间药了，但不知为何，最近一周突然爱发脾气，上不顺心就暴跳如雷，看到谁跟谁吵，真是作孽啊！
经过仔细了解，林颖是一个舞蹈演员，兼职模特，平时聪明伶俐，性格开朗，因为其人长的漂亮，又有几分才气，加上白富美的综合评价，仅是在陌生人面前有点冷傲，有时爱发脾气。成了众多帅哥追捧的女神，但她却对此不屑一顾，同学称她为青年才俊。
5年前大学毕业后自己孤身一人到南京演艺界打拼，虽然没有什么大的发展，但在朋友的帮助下，经营了一家文化传媒公司，主要靠出租模特赚取中间差价来维持生计。半年前因为生意冷清，觉得无聊，提不起精气神，懒得上班，就把公司交给合伙人打理。自己每天因为腰酸背痛、不爱吃饭、经常失眠、不愿做事而每日独居在家，父母跟其通电话问其情况，她不是不接，就是在电话里跟父母发脾气，或者没等父母说完就没有兴趣听下去了，挂断父母的电话。经常感到自己生不如死，也寻思着如何死能让自己一了百了。父母感到事态严重，飞到南京带着她到脑科医院就医，诊断抑郁症，回家服用抗抑郁药物治疗，回到沈阳后服药三个月，症状基本缓解了，重新燃起了生活的希望，并决心回到南京后要大干一场，把这段时间耽误的工作和经济损失都抢回来。家长怕她再复发，就一再拖着不让她离开沈阳，她虽然不同意，但经父母反复劝说也就不断的推迟会南京的时间。一周前不知何故，她变得爱发脾气，看谁都不顺眼，觉得家人耽误了她做大生意，为此经常暴跳如雷，稍不遂心就雷霆大发，甚至对父母大打出手，让父母亲一遍遍的重复她说的话，经常是自己说一句话，让父母一字不错的重复二十遍，中间错了一个字就重新来过。如不重新来过，她就以开车往电线杆上撞来威胁。看着女儿的这些变化，老两口心如刀绞，总想着自己做什么孽了，老天来惩罚他们。
听完两个人的介绍，做了一些必要的检查，不难发现患者是先出现情绪低落、易疲劳、失眠、没有兴趣并伴有一定的躯体不适症状，诊断抑郁发作是没有问题的，但后来出现易激惹、说大话、强迫他人按照自己的要求行事、行为鲁莽等均是轻躁狂发作的特点，从病情的演变来看可以排除其他精神疾病的可能性，故诊断双相障碍Ⅱ型。并给其调整情绪稳定剂治疗，并为其进行每周一次的心理治疗。约一个月后症状缓解，并对自身所处状态有了一定的认识，能与周围人友善交流，临床判定痊愈。
这个案例重要的是诊断标准的复习和了解其行为背后的意义，而不是对外在行为依样画葫芦。
首先让我们复习一下双相障碍Ⅱ型的诊断标准：
顾名思义，双相兼有心境变高和变低两极性特点，是心境在正常，高涨(轻躁狂)，低落(抑郁)之间往返摆动。虽有单相躁狂(常归为双相之列)，但一般所谓单相一概指的是单相抑郁(重性抑郁)，是心境往返于正常和抑郁之间。
和单相抑郁一样，双相情感障碍是精神科常见病，多发病，具有高患病率(0.5%～1.5%)，高复发率(90%病人多次复发)，高致残率(WHO列为十大致残疾病)，高死亡率(25%～50%自杀未遂，11%～19%自杀身亡)和高同病率(46%酒依赖，60%药物依赖)特点。
诊断为双相Ⅱ型障碍，必须符合下列目前或过去的轻躁狂发作和目前或过去的重性抑郁发作的诊断标准：
轻躁狂发作
A．在至少连续4天的一段时间内，在几乎每天的大部分时间里，有明显异常且持续的心情高涨、膨胀或易激惹，或异常且持续的活动增多或精力旺盛。
B．在心境紊乱、精力旺盛或活动增加的时期内，存在3项（或更多）以下症状(如果心境仅仅是易激惹，则为4项)，它持续存在，并且与平时行为明显不同，且达到显著的程度。
1.自尊心膨胀或夸大。
2.睡眠的需求减少（例如，仅3小时睡眠，就精神饱满）。
3.比平时更健谈或有持续讲话的压力感。
4.意念飘忽或主观感受到思维奔逸。
5.自我报告或被观察到的随境转移（即，注意力太容易被不重要或无关的外界刺激所吸引）。
6.目标导向的活动增多（社交的，工作或上学的或性活动）或精神运动性激越。
7.过度地参与那些很可能产生痛苦后果的高风险（例如，无节制的购物，轻率的性行为，愚蠢的商业投资）。
C.这种发作伴有明确的功能改变，个体无症状时没有这种情况。
D．这种心境紊乱和功能的改变可以明显地被他人观察到。
E.这种发作没有严重到足以导致显著的社交或职业功能的损害或必须住院治疗。如果存在精神病性特征，根据定义，则为躁狂发作。
F.这种发作不能归因于某种物质的生理效应（例如，滥用的毒品、药物或其他治疗）。
重性抑郁发作
A.在同一个2周时期内，出现5项（或更多）下列症状，代表着以往功能出现了明显改变，至少其中1项是1.抑郁心境或2.丧失兴趣或愉悦感。
注：不包括明显是由其他躯体疾病所致的症状。
1.几乎每天大部分时间都存在抑郁心境，既可以是主观的报告（例如，感到悲伤、空虚、无望），也可以是他人的观察(例如，表现为流泪)（注：儿童和青少年可能表现为心境易激惹）。
2.每天或几乎每天的大部分时间内，对于所有或几乎所有的活动兴趣或愉悦感都明显减少（既可以是主观陈述，也可以是观察所见）。
3.在未节食的情况下体重明显减轻，或体重增加（例如，一个月内体重超过原体重的5%），或几乎每天食欲都减退或增加（注：儿童则可表现为未能达到应增体重）。
4.几乎每天都失眠或睡眠过多。
5.几乎每天都精神运动性激越或迟滞（由他人看得出来，而不仅仅是主观体验到的坐立不安或变得迟钝）。
6.几乎每天都疲劳或精力不足。
7.几乎每天都感到自己毫无价值，或过分的、不适当的感到内疚（可以达到妄想），而且并不仅仅是因为患病而自责或内疚。
8.几乎每天都存在思考能力减退或注意力不能集中，或犹豫不决（既可以是主观的陈述，也可以是他人的观察）。
9.反复出现死亡的想法（而不仅仅是恐惧死亡），反复出现没有具体计划的自杀观念，某种自杀企图，或有某种实施自杀的具体计划。
B．这些症状引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能的损害。
C．这些症状不能归因于某种物质的生理效应，或是由其他躯体疾病所致。
注：上述诊断标准A——C构成了重性抑郁发作。
双相Ⅱ型障碍
A.至少一次符合轻躁狂发作（上述“轻躁狂”发作A——F的诊断标准）和至少一次符合重性抑郁发作（上述“符合重性抑郁发作”A——C的诊断标准）的诊断标准。
B.从未有过躁狂发作。
C.这种轻躁狂发作和重性抑郁发作的出现不能更好地用分裂情感性障碍、精神分裂症、精神分裂样障碍、妄想障碍、或其他特定或未特定的精神分裂症谱系障碍及其他精神病性障碍来解释。
D．抑郁症状或抑郁期和轻躁狂期的频繁交替所致的不可预测性，引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能的损害。
社会心理因素
再看看其外显行为背后的意义。林颖在幼年时是妈妈心中的宝贝，但爸爸因为工作忙常年不在家，疏于跟其交流。3、4岁时跟妈妈说哪来的人会睡在咱家，为此不敢跟爸爸亲近。也正是在这个年龄段，妈妈患上了风湿病，经常住院，爸爸不得不请假在家呆着她并照顾着妈妈，为此爸爸也怨声载道，直到其上小学都是在这样的环境中长大。上小学后她在沈阳转了三次学，最后一次转到河北唐山，算是妈妈病也好了，爸爸工作也固定下来。这时的她才体验到平时羡慕的其他同学家庭的温馨感。但时常害怕再次回到以前的没人照顾、不受关注的情境中。
上初中后爸爸再次被调到沈阳工作，妈妈和她随父亲再次回到沈阳，上了一所谁也不认识的初中，爸爸妈妈怕她在陌生环境中学坏，对她要求特别高也特别严，让她再次体验到自己不过就是爸爸妈妈的跟屁虫，自己在家中的地位是从属的，不像其他同龄人都是父母掌上的明珠，为此自卑。
自卑的她不敢跟别人说话，怕说错话受到惩罚，因为在父母面前她被要求说话要严谨，做事要稳当，她把这些话奉若圣旨，不然爸爸会责打她。所以她从不在外人面前轻易表态，觉得自己要说的话如果不准备好经常会说错话，故而在课堂上、公开场所她从不发言或主动说话。
但初三的时候，因为自己长的漂亮成为校花时被一个校草追求，她成了所有同学羡慕的对象，她这时可以对其他同学颐指气使，享受大姐大的“荣耀”，一时间她从丑小鸭变成了白天鹅，每天都仿佛生活在梦里，那段的开心让自己美上了天。但好景不长，她的美梦被父亲的拳头打醒了，她的玻璃心被父亲的呵斥敲碎了，她再一次意识到自己是不能违背父母亲的意志的，不然霉运总是伴随着自己。
从以上的成长经历我们看出，林颖的母亲在其童年时因为疾病缠身、父亲工作忙，没有得到养育者的很好照顾，在初中时期本来应该向父母认同的她，却没有得到父母的良好回应，所以她感觉到的是不被关注、不被呵护、不被尊重、不被理解……到了青春期又把她爱的萌芽被无情的呵斥及拳头给扼杀，更加深了她的自我否定。因为父母在孩子成长过程中仿佛一面镜子，镜子里呈现什么，孩子就能看到什么，如果是接纳、理解、包容、尊重，那孩子就感到自己幸福、快乐、有信心，反之则会自卑，甚至形成自卑情结，对自己没有信心，看外在环境则充满了尔虞我诈，为此不安全。
综上，患者在童年期、青春期等均有重要客体的丧失及重要客体爱的丧失，构成了较为严重的心理创伤。到成年后，她生意上的失败与先前的心理创伤结合，构成了符合性创伤，导致其弱小的自我难以承受，自动地应用自我防御机制演绎了压抑、否认、投射、付诸行动的脚本，使自己的外在行为表现为抑郁、躁狂的转换性发作，导致其双相障碍的形成。
心理治疗的前提是在了解其心理发展、发育状况的基础上，评估其情感因素、自我防御因素、认同、关系模式、自尊及病态信念。
在林颖这一案例中，因为在幼年阶段没有良好的认同，加之最初的人际关系模式是让自己感觉到被冷落、被忽视等，自尊水平较低，为此应用了一些不成熟的防御机制来应对人际环境及情感。故遇到复合型创伤时难以承受而产生病态信念。病态信念是基于其自卑情结、人际互动的被忽略、青春期浮躁上产生的。故而心理治疗过程中心理医生以信任、理解、支持、尊重的态度基础上，分析了其病理心理过程，形成新的人际关系模式，最终达成治愈。
标签： 躁狂抑郁多才俊
